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DOF: 08/07/2019
ACUERDO por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH,

ACUERDO por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH, publicado el 17 de enero de 2019.

El Consejo de Salubridad General, con fundamento en los artículos 4o., párrafo cuarto y 73, fracción XVI, Bases 1a y 3a de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 3o, fracciones II, IV, XV y XV Bis, 4o, fracción II y 25 de la Ley General de Salud, así como los artículos 1, 9, fracción II y 10, fracción VIII del Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General, y
CONSIDERANDO
Que el artículo 4o, párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos reconoce el derecho humano que toda persona tiene a la protección de la salud;
Que en términos de lo dispuesto en los artículos 73, fracción XVI, Bases 1a y 3a de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y 4o, fracción II de la Ley General de Salud, el Consejo de Salubridad General tiene el carácter de autoridad sanitaria y sus disposiciones generales serán obligatorias en el país, debiendo ser obedecidas por toda autoridad administrativa;
Que el Consejo de Salubridad General, con base en las atribuciones que le confieren la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la Ley General de Salud y su Reglamento Interior, participa en el ámbito de su competencia, en la consolidación y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y en el establecimiento de la política nacional en materia de salud;
Que en términos de las fracciones II, IV, XV y XV Bis del artículo 3o de la Ley General de Salud, son materias de salubridad general, la atención médica, preferentemente en beneficio de grupos vulnerables; la atención materno-infantil; la prevención y el control de enfermedades transmisibles, así como el Programa Nacional de Prevención, Atención y Control del VIH/SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual;
Que de conformidad con el artículo 25 de la Ley General de Salud, el Sistema Nacional de Salud garantizará la extensión cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud, preferentemente a los grupos vulnerables;
Que el Consejo de Salubridad General tiene, conforme a la fracción II del artículo 9 de su Reglamento Interior, la atribución de aprobar los acuerdos necesarios y demás disposiciones generales de observancia obligatoria en el país en materia de salubridad general, dentro del ámbito de su competencia;
Que acorde con lo anterior, el 17 de enero de 2019 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el "Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 14 de noviembre de 2012";
Que con la finalidad de contribuir a obtener un mayor grado de sobrevida a las personas que viven con VIH/SIDA, el grupo de trabajo interinstitucional coordinado por el Consejo Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA, realizó la actualización de la referida Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH, y
Que en la primera sesión ordinaria, celebrada el día 26 de junio de 2019, el Pleno del Consejo de Salubridad General, en aras de contribuir a mejorar las condiciones de salud y calidad de la atención a las personas afectadas por el VIH/SIDA y de mejorar los programas de prevención y control de este síndrome, tuvo a bien expedir el siguiente:
ACUERDO POR EL QUE SE MODIFICA EL DIVERSO POR EL QUE EL CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL DECLARA LA OBLIGATORIEDAD DE LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL, ASÍ COMO LOS PROCESOS SEÑALADOS EN LA GUÍA DE MANEJO
ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH, PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL DE LA
FEDERACIÓN EL 17 DE ENERO DE 2019
ARTÍCULO ÚNICO. Se modifica el Anexo Único "Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH" del "Acuerdo por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH", publicado en el Diario Oficial de la Federación el 17 de enero de 2019, para quedar en los términos del presente Acuerdo.
TRANSITORIO
ÚNICO. El presente Acuerdo entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
ANEXO ÚNICO
Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH
Presentación
El tratamiento antirretroviral ha transformado a la infección por el VIH y al sida, de una enfermedad que se consideraba como mortal a una enfermedad crónica que les permite a las personas en tratamiento incorporarse a una vida productiva. Sin embargo, es necesario un manejo integral que les permita a estas personas llevar una buena calidad de vida.
Antes de la llegada a México de los tratamientos antirretrovirales, la supervivencia de las y los pacientes diagnosticados con VIH era de un año. A partir de 1996, el acceso progresivo a un nuevo grupo de antirretrovirales, conocidos como inhibidores de proteasa (IP), cambió radicalmente el pronóstico de las personas con VIH. Se demostró que los IP, combinados con los medicamentos existentes (los inhibidores de la transcriptasa, en lo que se denominó tratamiento antirretroviral de alta actividad o TARAA), lograban retrasar el daño del sistema inmunológico y mejorar sustancialmente la calidad de vida de las personas con VIH.
Por ello, desde 1998, la Secretaría de Salud estableció un programa de acceso al tratamiento antirretroviral para las personas que viven VIH sin seguridad social. Cabe destacar que para el año 2003 se logró alcanzar el acceso universal del tratamiento antirretroviral, planteando a partir de entonces el reto de mantenerlo como una política sustentable y permanente.
En 2008 se creó la Comisión Negociadora de Precios de Medicamentos y otros Insumos para el Sector Salud, la cual ha desarrollado negociaciones con la industria farmacéutica para disminuir el costo de los medicamentos antirretrovirales de patente, permitiendo que el programa sea sustentable.
Actualmente se dispone de 20 fármacos antirretrovirales que se utilizan en el tratamiento de personas que viven con VIH o sida en 32 presentaciones, incluyendo presentaciones coformuladas que se proveen a la población adulta y pediátrica.
Con el objetivo de mejorar la atención e incrementar la supervivencia de las personas con VIH, mediante una prescripción más adecuada, el Consejo Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el sida (Conasida) acordó convocar a los coordinadores de la elaboración de la Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH, para adicionar, modificar o eliminar recomendaciones del tratamiento antirretroviral, toda vez que existan situaciones que generen un beneficio en la salud de las personas con VIH y un impacto favorable en la salud pública.
Esto permite disponer de un documento oficial nacional para quienes toman decisiones y para el personal que brinda atención en todas las instituciones de salud públicas.
La presente Guía fue elaborada por un grupo de trabajo de tratamiento antirretroviral que incluyó personal experto en la atención de población infantil y adulta, el cual fue designado por titulares de las vocalías del Conasida, y que tiene representación oficial de todas las instituciones del sector salud que atienden a personas con VIH.
Las recomendaciones vertidas sobre el tratamiento antirretroviral se elaboraron con el consenso de las y los autores que participaron en su elaboración siguiendo los principios de la Medicina Basada en Evidencia. Asimismo, se consideraron las opiniones de médicas y médicos líderes de opinión, quienes forman parte de otros grupos dedicados a la investigación y el manejo de personas que viven con VIH, tanto en forma directa como electrónica y de acuerdo con la evidencia de clínicas internacionales.
Las recomendaciones ofrecidas han sido ponderadas de acuerdo con el peso de las mismas y a la solidez de la evidencia existente, de acuerdo con la escala de graduación para recomendaciones propuesta por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos (HHS por sus siglas en inglés), en el documento Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en población adulta y adolescente infectada por el VIH-1 de 2014.
La Norma Oficial Mexicana para la prevención y el control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana vigente señala en el numeral 6.10 de atención y tratamiento de pacientes con VIH/sida que el tratamiento de las personas con VIH, debe ser conforme a esta Guía. Asimismo, el Consejo de Salubridad General, acordó la aplicación de esta Guía de forma obligatoria para todas las instituciones del sector salud. Su obligatoriedad es relevante en el mejor interés de las personas con VIH.
Introducción
La Medicina Basada en la Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de las y los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta. Esta Guía pretende ofrecer la mejor información científica disponible para que ésta sea parte importante del sustento de las decisiones cotidianas en la práctica clínica.
Para la elaboración de este documento se consultaron las evidencias científicas sobre el tema y las revisiones sistemáticas de alta calidad con el fin de sustentar la recomendación o la descalificación de las diversas opciones de intervención médica. No se pretende describir un protocolo rígido de atención donde todos los puntos deben estar incorporados, sino mostrar una referencia flexible, de acuerdo con la individualidad de cada paciente.
Objetivo General
El propósito central en el cuidado de las personas que viven con VIH es proporcionarles atención integral a través de un conjunto diverso de profesionales que tienen como objetivo común ofrecer dicha atención integral, con igual valor de las aportaciones y con diferencias en el tipo de información e intervención que hay que realizar, tomando en cuenta los aspectos físicos, psicológicos, sociales y éticos.
Esta Guía proporciona recomendaciones para favorecer la toma de decisiones médicas en personas adultas, niñas y niños con problemas específicos relacionados con el VIH, como una herramienta que contribuya a mejorar la calidad de la atención, disminuir la frecuencia de tratamientos innecesarios, inefectivos o dañinos y minimizar la probabilidad de eventos adversos. La clasificación de las recomendaciones(1) utilizada en esta Guía se describe a continuación:
 
Fuerza de la recomendación
Calidad de la evidencia para la recomendación
A: Recomendación fuerte para el enunciado
I: Uno o más ensayos clínicos aleatorizados con resultados clínicos o de laboratorio adecuadamente validados
B: Recomendación moderada para el enunciado
II: Uno o más ensayos clínicos no aleatorizados, con diseño adecuado o estudios de cohorte observacionales con desenlaces clínicos a largo plazo
C: Recomendación opcional para el enunciado
III: Opinión de personal experto
 
Capítulo 1
1. Evaluación inicial y subsecuente de las personas que viven con VIH
1.1.  Evaluación de las personas adultas que viven con VIH
 
Tabla 1. Evaluación de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Evaluación
1era consulta
Antes de inicio ARV
Frecuencia de
evaluación
Comentario
con ARV
sin
ARV
Historia clínica: Antecedentes
Familiares
Historia familiar (ECV,
DM, DLP, ERC)
P
P
 
Evento CV prematuro: IAM en un familiar de 1er grado (H<55 años y M< 65 años).
Antecedentes
médicos
Comorbilidades
Importante para la elección del TAR. Vigilancia más estrecha por mayor riesgo de desarrollo de dichas patologías.
Detectar interacciones medicamentosas y evaluar una mejor opción de tratamiento.
Previas
P
P
Cada
visita
Anual
Actuales
P
P
Fármacos
concomitantes
P
P
Hábitos: consumo
alcohol, tabaco, dieta,
ejercicio aeróbico.
P
P
Cada
6 o 12
meses
Detectar factores de riesgo. Fomentar cambio de estilo de vida.
Vacunas
P
 
 
Ofrecer vacunas de acuerdo con edad e infección a prevenir.
 
 
Salud sexual y
reproductiva
Antecedentes Sexuales
P
P
 
Inicio vida sexual, número de parejas, orientación sexual, tipo de relaciones sexuales.
Sexo protegido
P
P
Cada visita
Se recomienda proveer servicios de notificación asistida en caso de ser necesario. Ver: Guía para la detección del VIH.
Estado serológico de la pareja actual
P
P
Planificación familiar
P
P
 
Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49
Historia clínica: Exploración física
Completa
Signos vitales
P
P
Cada visita
Realizar examen del fondo de ojo en todas las personas (basal) y c/3 meses durante un año en pacientes con CD4 <200 cel./ml que inician TAR.
Peso, talla, e IMC
P
P
Anual y/o siempre
que la situación
clínica del paciente
lo requiera.
Piel
P
P
Orofaringe
P
P
Cardiopulmonar
P
P
Abdomen
P
P
Ganglios linfáticos
P
P
Musculo-esquelético
P
P
Neurológica (evaluación neuro-cognitiva)
P
P
Evaluación psiquiátrica e identificación de violencia intrafamiliar.
P
P
Anogenital
P
P
Infección por VIH
CV-VIH en plasma
P
P
 
Ver Tabla 2
Genotipo viral Tropismo R5
 
 
 
Realizar en pacientes con falla al control viral y/o a múltiples esquemas.
 
Inmunología
Cuenta absoluta y
porcentual de células T
CD4
P
P
 
 
Ver Tabla 2
 
Coinfecciones
ITS
Serología para sífilis
P
 
Anual
Considerar una mayor frecuencia si existe riesgo o como se indica para valorar respuesta a tratamiento.
Escrutinio de ITS
P
 
Considerar una mayor frecuencia si existe riesgo.
Hepatitis viral
Serología para VHB
P
 
Repetir anualmente en caso de existir riesgo de infección.
Vacuna contra VHB en caso de no tener inmunidad.
Serología para VHC
P
 
Tuberculosis
Radiografía de tórax
P
 
 
Realizar siempre que la situación clínica de la persona lo requiera
Baciloscopías
P
 
 
PPD o IGRA
P
 
 
Repetir en caso de existir exposición
VPH
Citología cervicouterina
P
 
6 o 12 meses
Detección de cáncer de cuello uterino con citología cervical cada 6 meses en el año inmediato al diagnóstico y, en caso de tener resultado negativo, cada año.
Citología anal
P
 
 
Realizar siempre que la situación clínica de la persona lo requiera
Otros
IgG anti Toxoplasma
P
 
 
Profilaxis de infecciones oportunistas (Tabla IIIB)
Estudios de laboratorio y gabinete
Hematología
Biometría hemática
P
P
6 o12
meses
Anual
 
Lípidos
TG, CT, c-HDL, c-LDL
P
P
Anual
 
Glucosa
Glucosa plasmática
P
P
6 o12
meses
 
 
Estudios de laboratorio y gabinete
Función
hepática
AST/ALT, ALP, Bilirrubina
P
P
6 o12
meses
Anual
 
Función renal
BUN, creatinina, sodio, potasio, cloro, fósforo séricos
P
P
6 o12
meses
Realizar el control más frecuente en caso de existir factores de riesgo de ERC.
Calcular TFG
(MDRD o Cockroft-Gault)
P
P
6 o12
meses
Examen general de orina
P
P
6 o12
meses
Evaluación
cardiaca
Riesgo cardiovascular (escala Framingham)
P
P
Anual
Realizar en todos los hombres >40 años y mujeres >50 años sin enfermedad cardiovascular.
Evaluación
ósea
Perfil óseo (Ca, P, y fosfatasa alcalina)
P
P
6 o12
meses
 
Riesgo de fracturas
(FRAX Herramienta de evaluación de riesgo de fractura de OMS)
P
P
2 años
Antes de realizar un procedimiento al paciente menor se recomienda solicitar el consentimiento de la persona responsable de su cuidado.
 
Tabla 2. Monitoreo de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Escenario clínico
Carga viral en plasma
Conteo de linfocitos CD4a
Antes de iniciar TAR
Al inicio de la atención (AIII).
Si el inicio de TAR se difiere por más de 6 meses, repetir antes de iniciar TAR (CIII).
Al diagnóstico y al inicio de la atención (AI).
Si TAR es diferido, cada 4 a 6 meses (AIII).
Después de iniciar TAR
A los 2 meses después del inicio de TAR; posteriormente, a los 6 y 10 meses (CIII) del inicio de TAR, y después cada 4 a 6 meses durante los primeros dos años (AIII)
2 a 6 meses después del inicio de TAR (AIII) y después cada 4 a 6 meses en los primeros dos años (BIII)
Después de modificar TAR por toxicidades, o simplificación, en pacientes con CV indetectable o por falla virológica
A los 2 meses después del inicio de TAR; posteriormente, a los 6 y 10 meses (CIII) del inicio de TAR, y después cada 4 a 6 meses durante los primeros dos años (AIII)
2 a 6 meses después del inicio de TAR (AIII) y después cada 4 a 6 meses en los primeros dos años.b (BIII)
Pacientes con < 300/CD4
Cada 4 a 6 meses (AIII)
Cada 4 a 6 meses (AI)
Después de 2 años en TAR, carga viral consistentemente indetectable y CD4 =300)
Se puede extender a cada 6 meses (AIII)
Cada 12 meses (BII)
En TAR, con cargas virales detectables
Repetir CV lo antes posible, dentro de las 4 semanas.
Revisar tabla de falla virológica
Deterioro en el estatus clínico
Realizar lo más pronto posible y posteriormente cada 4 a 6 meses
Realizar CD4 y repetir acorde a lo clínicamente indicado
Para mayor información sobre la atención de personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual revisar el Protocolo para el acceso sin discriminación a la prestación de servicios de atención médica de las personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual y guías de atención específicas de la Secretaría de Salud, disponible en:
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/233408/210617Protocolo_Comunidad_LGBTTI_DT_Versi_n_III_17_3.pdf
1.2. Evaluación de niños, niñas y adolescentes que viven con VIH
Tabla 3. Evaluación de niños, niñas y adolescentes que viven con VIH en la visita inicial y visitas
sucesivas
Evaluación
Evaluación
inicial
Frecuencia de
evaluación
subsecuente
Comentarios
Historia clínica: antecedentes
Transmisión vertical
Maternos
P
 
-    Momento del diagnóstico del VIH
-    Virgen a ARV/resistencia
-    Tratamiento a ARV, momento de inicio, apego a medicamentos
-    Manifestaciones clínicas
-    CV-VIH, basal y final
-    Tipo de parto
-    Tiempo de ruptura de membranas
-    Profilaxis intraparto
Recién nacido
P
 
-    Profilaxis ARV
-    Supresión de lactancia materna, edad a la supresión
-    Lactancia mixta, tiempo
Cualquier tipo de
transmisión de
VIH
Comorbilidades en padres y/o cuidador primario
P
 
 
Vacunación
P
Cada visita
Actualizar cartilla de vacunación (Tabla IV-A)
Uso de medicamentos diferentes a ARV
P
Cada año*
Importante para la elección del TAR, momento de inicio y en cada cambio de ARV, posibles interacciones
* En inmunosupresión grave revisar cada 3-4 meses
Entorno familiar
P
 
 
Revelación del diagnóstico
P
 
Recomendado a partir de los 8 años
 
Evaluación del adolescente
Desarrollo puberal
P
Cada 6 meses
Evaluar escala de Tanner a partir de los 8 años hasta completar desarrollo (aprox. 15 años)
Salud
sexual y
reproductiva
Inicio de vida sexual
P
Cada visita
Evaluar ITS, educación sexual
Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49
Se recomienda proveer servicios de notificación asistida en caso de ser necesario. Ver: Guía para la detección del VIH.
Tipo de relaciones
sexuales
Número de parejas
sexuales
Estado serológico de
la pareja actual
Orientación sexual
Uso de condón
Uso y tipo de
anticonceptivo
 
Consumo de sustancias psicoactivas
P
Cada visita
Tipo de sustancias, patrón y tiempo. Solicitar apoyo a establecimientos especializados en adicciones.
Desarrollo psicomotor y salud de
adolescentes
P
Cada visita
Consultar NOM -031-SSA2-1999, PROY-NOM-047-SSA2-2014; www.censia.salud.gob.mx Desarrollo Infantil
Conocimiento del diagnóstico de VIH y
aceptación
P
Cada visita
Apoyo con psicología
Historia clínica: exploración física
Signos vitales
P
Cada visita
 
Somatometría, centiles pondoestaturales
P
Cada visita
De acuerdo a la evaluación del niño sano (CeNSIA)
Exploración física completa, especificar
salud bucal, ganglios linfáticos,
visceromegalias, región anogenital*
P
Cada visita
*En adolescentes al detectar conductas de riesgo
Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49
Fondo de ojo
P
Cada 6 meses*
*En personas con estadio 3, si es posible apoyo por oftalmólogo
 
Antirretrovirales
Aceptación del tratamiento por el paciente
y cuidador primario
P
 
Evaluar en cada cambio de TAR
Apego
P
Cada visita*
Explicar la importancia del apego, Consejería.
* Valorar el incremento en número de visitas de acuerdo a evaluación de apego
Revisión de dosis de ARV
 
Cada visita
 
Evaluación por especialistas
Neurología, Cardiología
P
 
Revaloración en caso de requerirse
Odontología
P
Cada 12 meses
Se requerirá evaluación más seguido en caso de manejo bucodental
Psicología
P
Cada visita
El incremento de la frecuencia de las visitas dependerá de la valoración por psicología
Nutrición
P
Cada 6 meses
 
Ginecología
P
 
En mujeres cisgénero y hombres transgénero adolescentes al inicio o si hay sospecha de VSA
 
Tabla 4. Monitoreo de laboratorio en niños, niñas y adolescentes que viven con VIH
Laboratorio/
gabinete
Momento de la evaluación
Inicio
de TAR
Después del inicio del TAR
Cambio
de TAR
Comentario
1-2 s
3-4 s
c/ 3-4
meses
c/6-12
meses
CV
X
 
X
X
 
X
 
Linfocitos CD4+,
cuenta total o
porcentaje
X
 
 
X
X*
X
*Pacientes con edad> 6 años, con CV indetectable por al menos 2 años, estadio clínico estable, cuenta de CD4+ por encima del riesgo de IO y buen apego, realizar c/6 a 9 meses.
Genotipo viral
X
 
 
 
 
X*
*Falla a tratamiento que condicione cambio.
Biometría
hemática completa
X
 
X*
X
X**
X
*Si recibe ZDV realizarla a las 2-3 semanas del inicio del medicamento.
**Pacientes estables/asintomáticos, con CV indetectable, sin alteraciones en la BH.
Cr, BUN*,
depuración de Cr
(Schwartz),
AST/ALT,
bilirrubinas
X
 
X
X
X**
X
*Se recomienda realizar BUN en pacientes que reciben TDF.
**Pacientes estables/asintomáticos, sin alteraciones en la química sanguínea.
Perfil de lípidos
X
 
 
 
c/12
meses*
 
Recomendar 12 h de ayuno antes de la toma.
*Más frecuente en caso de alteraciones.
Examen general
de orina o tira
reactiva
X
 
 
 
c/12
meses*
 
*Realizar cada 3-6 meses en uso de TDF.
 
CPS (3)
X
 
 
 
 
 
En inmunosupresión grave enfatizar búsqueda de coccidias.
Coinfecciones:
VHB, VHC, VDRL,
IgM, IgG,
Toxoplasma, CMV,
VEB
X
 
 
 
 
 
Repetir en conducta de riesgo o signos clínicos de enfermedad.
Rx tórax y PPD
*BAAR
X
 
 
 
 
 
Repetir en caso de ser contacto, o signos clínicos de enfermedad.
*Tos >4 semanas, en expectoración o jugo gástrico
Pruebas de
tropismo
X
 
 
 
 
 
Si se considera uso de inhibidores de entrada en el tratamiento.
HLA-B*5701
X
 
 
 
 
 
Si está disponible y se va a utilizar ABC.
CV; carga viral de VIH en plasma; ZDV: zidovudina; BH: biometría hemática; Cr: creatinina; BUN: nitrógeno ureico en sangre; AST/ALT: aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa; CPS: coproparasitoscópico; VHB: virus de hepatitis B; VHC: virus de hepatitis C; CMV: citomegalovirus; s: semanas; ABC: abacavir.
1.3. Recomendaciones para el abordaje de la planificación familiar para mujeres cisgénero y hombres transgénero con VIH
Algoritmo 1. Para el abordaje de la planificación familiar para mujeres cisgénero y hombres transgénero con VIH
Adaptado de: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Manual para la Atención para la Salud Sexual y Reproductiva de Mujeres que Viven con VIH y VIH avanzado (sida). Guatemala: Gobierno de Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2012.
 

Para mayor información sobre consejería de planificación familiar y preconcepcional para mujeres cisgénero que viven con VIH se recomienda consultar la Guía de salud sexual y reproductiva para mujer y VIH del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, disponible en:
http://cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/Estudios/prodfinalguassyrmujyvih_gs.pdf
Para mayor información sobre la atención de personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual revisar el Protocolo para el acceso sin discriminación a la prestación de servicios de atención médica de las personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual y guías de atención específicas de la Secretaría de Salud, disponible en:
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/233408/210617Protocolo_Comunidad_LGBTTI_DT_Versi_n_III_17_3.pdf
Capítulo 2
2. Tratamiento antirretroviral en personas adultas con VIH
2.1. Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral
 
El tratamiento antirretroviral (TAR) está recomendado para todas las personas que viven con VIH, independientemente de la cuenta de células CD4 y de la presencia o no de síntomas (A-I), con el objetivo de reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y prevenir la transmisión del VIH.
El VIH produce morbilidad y mortalidad por tres vías: 1) inmunodeficiencia; 2) daño directo a ciertos órganos blanco; y, de manera indirecta, 3) daño a estos órganos por la inflamación crónica producida por el propio virus. Los estudios realizados hasta ahora muestran que:
·   En cualquier etapa de la infección, el VIH activo puede dañar al organismo. viral persistente que ocurrió durante las fases tempranas de la infección.
·   La terapia que se inicia de manera temprana puede evitar este daño en las fases iniciales de la infección.
·   Ahora se cuenta con evidencia científica, generada en ensayos clínicos controlados aleatorizados (START, TEMPRANO), que aporta mayor sustento a la recomendación del inicio temprano de la terapia antirretroviral. Estos estudios demuestran que iniciar terapia antirretroviral con una cuenta de T-CD4+ por encima de las 500 células/mm3 ofrece un claro beneficio en términos de la reducción en la incidencia de los eventos graves relacionados a Sida (por ejemplo, tuberculosis, enfermedades bacterianas invasoras y sarcoma de Kaposi), de los no relacionados a Sida (tales como neoplasias malignas) y de la mortalidad por cualquier causa.
Esta Guía promueve enfáticamente la conducta de DIAGNOSTICAR Y TRATAR LO MÁS TEMPRANO POSIBLE. Lo habitual es que las personas que viven con VIH acudan a atención médica con cuentas muy bajas de células CD4, por lo que cada vez más se promueve la realización de campañas eficientes para incrementar el diagnóstico de la infección, captar y retener en los centros de atención médica (antes de las etapas avanzadas de la enfermedad) a las personas que viven con el virus.
Quienes al momento del diagnóstico tienen una cuenta alta de células CD4, presentan una baja probabilidad de muerte en el corto plazo. El sustento para recomendar el inicio del TAR en esta circunstancia es la evidencia (cada vez mayor) de que la infección crónica no tratada (o la viremia persistente no controlada), así como la consecuente activación inmune persistente (estado de inflamación crónica) se asocian con las mencionadas enfermedades no definitorias de sida. Aunado a esto, las combinaciones de antirretrovirales son cada vez más cómodas en su toma y mejor toleradas que los esquemas del pasado.
La carga viral plasmática alta es el principal factor de riesgo para la transmisión del VIH y el uso de terapia altamente efectiva logra reducir de forma importante la viremia y la transmisión del virus a la pareja o parejas sexuales. Con base en estudios ecológicos y modelos matemáticos se considera que la expansión del uso del TAR puede resultar en una disminución de la incidencia y, eventualmente, de la prevalencia de la infección por VIH a nivel poblacional. Así, proporcionar la terapia antirretroviral a todas las personas que viven con VIH puede ser una medida altamente benéfica para la salud pública.
Se recomienda al personal médico que explique a toda persona que vive con VIH (aún en aquellas con cuenta de CD4 mayores a 500 células/mm3) que el hecho de suprimir la actividad viral mediante la terapia antirretroviral puede reducir de manera importante el riesgo de transmitir el VIH a otras personas. También, debe informárseles que la infección no tratada (aunque sea asintomática) produce un desgaste progresivo y, en ocasiones irreversible, del sistema inmune, lo que aumenta el riesgo futuro de enfermedades y muerte.
·   Un hecho inquietante es el abandono de la cadena de cuidados médicos por parte de personas que acuden a sus primeras citas con cuentas de CD4 elevadas, regresando cuando existen manifestaciones clínicas de sida o cuando las cuentas de células CD4 son muy bajas. Existe la posibilidad de que en las personas que viven con VIH, la terapia antirretroviral sea una motivación para permanecer regularmente bajo atención médica (tabla 3). En los casos en que las personas no deseen iniciar tratamiento antirretroviral, se recomienda al médico dejar constancia por escrito, de ello, en el expediente.
·   La terapia antirretroviral es benéfica aun iniciada en etapas avanzadas, sin embargo, la terapia tardía
puede no reparar el daño producido por la replicación
Tabla 5. Potenciales ventajas y desventajas del inicio temprano de la terapia antirretroviral
Ventajas potenciales
Desventajas potenciales
Disminuye la activación inmune y el estado inflamatorio crónico.
Es un tratamiento de por vida.
Minimiza:
1.  Desgaste del sistema inmune.
2.  Evolución del VIH.
3.  Diseminación del VIH a reservorios celulares y en órganos santuarios.
Requiere un óptimo cumplimiento en su toma y en caso de NO tener buena adherencia:
-    Desarrollo de falla virológica y resistencia viral.
-    Limita opciones terapéuticas subsiguientes.
-    Transmisión de cepas virales resistentes.
-    Evolución viral hacia mayor virulencia.
Disminuye la incidencia de enfermedades no definitorias de sida:
-    Cardiovasculares
-    Renales
-    Hepáticas
-    Neurológicas
-    Oncológicas
Riesgo de efectos secundarios y tóxicos de los medicamentos*:
-    Gastrointestinales
-    Cardiovasculares
-    Renales
-    Hepáticos
-    Cutáneos
Evita la presentación de infecciones oportunistas y neoplasias asociadas al sida.
Percepción de menor riesgo de transmitir o de reinfectarse por el VIH y el no cumplimiento de relaciones sexuales protegidas.**
Alarga la expectativa de supervivencia.
Expectativa de que la terapia es meramente un método de «sexo seguro» para tener relaciones sexuales no protegidas.
Evita la pérdida de pacientes de la cadena de atención médica.
Representa un mayor costo inmediato para el sistema de salud, aunque a la larga se traducirá en importantes ahorros monetarios.
Disminuye la posibilidad de transmisión del VIH.
 
*Debe ponderarse que el aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular, daño renal y óseo puede ser imputado solo parcialmente a potenciales efectos adversos a los medicamentos, pues también contribuye en su patogenia la propia replicación permanente del virus y el estado inflamatorio crónico; fenómenos que justamente se tratan de minimizar con la terapia antirretroviral.
**Debe insistirse en adoptar prácticas sexuales protegidas para evitar la transmisión del VIH, así como de brotes con cepas resistentes.
 
Tabla 6. Condiciones que indican el inicio de la terapia antirretroviral lo más pronto posible
Condición
Razón/meta
Grado
Embarazo (AI)
Reducción del riesgo de transmisión materno-infantil.
recomendado
Cuenta de células CD4 menor a 200 células/mm3 y/o historia o presencia de una enfermedad definitoria de sida (AI)
Reducción del riesgo de morbimortalidad a corto y mediano plazos.
recomendado
Nefropatía asociada a VIH (AII)
Mal pronóstico y rápido deterioro de la función renal.
recomendado
Deterioro neurocognitivo asociado al VIH (AI)
Mal pronóstico y rápido deterioro de la función neurológica.
recomendado
Primoinfección por VIH (particularmente en el síndrome retroviral agudo) (BII)
Posibilidad de:
-    Acortar tiempo de sintomatología.
-    Disminuir los reservorios celulares y orgánicos (santuarios) del VIH.
-    Minimizar deterioro inmune.
-    Minimizar evolución del VIH.
-    Reducir el alto riesgo de transmisión del virus dada la elevada carga viral y prácticas de riesgo recientes
considerar
 
 
Tabla 7. Condiciones que llevan a considerar el "retraso" en el inicio de la terapia antirretroviral
Condición
Razón/meta
-    Predicción de mal cumplimiento en la toma de los medicamentos.
-    Falta de aceptación y convencimiento de la persona sobre los beneficios del tratamiento.
-    Evitar riesgo de selección de variantes virales con mutaciones de resistencia y de su transmisión a otras personas.
-    Evitar agotar opciones de tratamiento efectivo a futuro.
Presencia de comorbilidades que complican o contraindican la terapia (cirugía, medicación concomitante con interacciones farmacológicas desfavorables, etc.)
-    Riesgo de toma inadecuada de medicamentos.
-    Mayor riesgo de efectos adversos graves.
-    Posibilidad de niveles séricos subóptimos del antirretroviral.
Otra enfermedad en etapa terminal (cáncer, enfermedad hepática descompensada, etc.)
-    Expectativa de supervivencia muy corta.
Cuando la cuenta de células CD4 es alta (más de 500 células por mm3) es razonable diferir la terapia antirretroviral en estas circunstancias, pero hacerlo en personas con cuentas bajas (con menos de 200 células por mm3) deberá ser en condiciones excepcionales. A veces convendrá retrasar la terapia por un periodo breve mientras se da tiempo a preparar al paciente (psicológicamente, superar barreras para una óptima adherencia) para un tratamiento que será de por vida. Cuando es imperioso el inicio de la terapia, los antirretrovirales deberán iniciarse lo más pronto posible y abocarse simultáneamente a resolver los obstáculos para el buen cumplimiento.
 
2.2. Combinación de antirretrovirales recomendados en el inicio de la terapia
Tabla 8. Esquemas recomendados en personas adultas con VIH sin tratamiento previo
Esquemas
Comentarios
Preferentes
 
Coformulados en una sola tableta
BIC1,2/TAF/FTC (AI)
BIC es un inhibidor de integrasa de segunda generación, con mayor barrera genética a la resistencia; mostró ser, como tercer componente, no inferior al DTG.
No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
 
 
Alternativos
Coformulados en una sola tableta
DOR/TDF/3TC (BI)
DOR es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa que mostró ser, como tercer componente, no inferior al EFV y superior a DRV/r. No se ha comparado con ningún inhibidor de integrasa. Tiene mayor barrera genética y mejor tolerabilidad comparado con EFV. No recomendado en embarazadas.
EFV/TDF8/XTC9/ (BI)
La resistencia transmitida a EFV reportada a nivel nacional en 2015 fue del 9.2%. Recomendado hacer prueba de resistencia viral basal, sin retrasar el inicio de la TAR y realizar vigilancia estecha del control viral en pacientes con inmunosupresión severa, sin acceso a genotipo
EFV/TDS8,10/XTC9/ (BI)
EVG1/cobi11 /TAF7/FTC/ (BI)
Tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
EVG1/cobi11 /TDF8/FTC (BI)
No coformulados en una sola tableta
DRV/cobi (BI)
TAF7/FTC
o
TDF8/XTC9
o
TDS8,10/XTC9
El cobicistat tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
DOR (BI)
DOR es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa que mostró ser, como tercer componente, no inferior al EFV y superior a DRV/r. No se ha comparado con ningún inhibidor de integrasa. Tiene mayor barrera genética y mejor tolerabilidad comparado con EFV. No recomendado en embarazadas.
EFV9 (BI)
La resistencia transmitida a EFV a nivel nacional en 2015 fue del 9.2%. Recomendado hacer prueba de resistencia viral basal, sin retrasar el inicio de la TAR y realizar vigilancia estecha del control viral en pacientes con inmunosupresión severa, sin acceso a genotipo
RAL1, 12 (BI)
Raltegravir, tabletas de 400 mg para su administración de una tableta cada 12 horas o tabletas de 600 mg para su administración de 2 tabletas una vez al día.
 
Cada institución decidirá cuáles de estos esquemas se recomiendan de acuerdo a sus propias políticas.
1 Evítese su administración simultánea con suplementos y antiácidos con cationes polivalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes de los inhibidores de la integrasa, reduciendo su absorción.
2 BIC y DTG pueden incrementar la concentración de creatinina sérica (promedio de 0.11 mg/dL, a las 48 semanas) por disminución de la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, manteniéndose estable posteriormente.
3 No se recomienda la coadministración de más de 1 gr de metformina al día. En caso de coadministración de rifampicina agregar una tableta de 50 mg de DTG a las 12h de tomada la coformulación.
4 En escala de Framingham, riesgo mayor de 20% a 10 años
5 Mujeres que planean embarazo o con actividad sexual sin contracepción efectiva.
6 El análisis preliminar de un estudio observacional en curso en Botswana encontró casos de defectos del cierre del tubo neural en 4 neonatos de 596 mujeres (0.67%) que quedaron embarazadas mientras tomaban DTG vs. 0.12% en bebés nacidos de mujeres que toman otros ARV en el momento de la concepción. El uso de DTG en la mujer con contracepción efectiva puede considerarse tras haber dialogado y ponderado con ella los riesgos y beneficios de este medicamento. Se desconoce si otros inhibidores de la integrasa, que no sean DTG, conlleven un riesgo incrementado de defectos en el cierre del tubo neural (es decir, efecto de clase).
7 Puede usarse en personas con depuración de creatinina mayor a 30 ml/min
8 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 60 ml/min
9 La evidencia disponible respalda la equivalencia clínica de lamivudina y emtricitabina en términos de eficacia y seguridad, por lo que la emtricitabina podrá ser sustituida por lamivudina y viceversa.
10 TDS, Alternativa farmacéutica, producto que se administra por la misma vía, contienen la misma dosis molar del fármaco(s) o sustancia(s) activa(s) que pueden diferir en la forma farmacéutica (tabletas o cápsulas), en la forma química del fármaco o sustancia activa (diferentes sales, diferentes ésteres) o en ambas y que cumplen con las especificaciones de la FEUM y autorizada por la autoridad sanitaria. Corresponde a cada institución el uso y prescripción de este medicamento.
11 Adminístrese junto con alimentos. Cobicistat incrementa la creatinina sérica por inhibición de la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, manteniéndose estable posteriormente.
12 Utilizar 800 mg de raltegravir cada 12 horas en caso de utilizar rifampicina
ABC: abacavir; BIC: bictegravir cobi: cobicistat; DOR: doravirina; DRV: darunavir, DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; r: ritonavir como refuerzo; RAL: raltegravir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina.
 
Tabla 9. Otros esquemas para personas adultas con VIH sin tratamiento previo.
Esquemas
Comentarios
Estos esquemas son eficaces y tolerados, pero tienen desventajas potenciales, limitaciones en algunas poblaciones específicas o menor evidencia en ensayos clínicos.
DRV/cobi (BI)
ABC1/3TC
Cobicistat tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
DRV + r (BI)
ABC1/3TC
o
TAF2/FTC
o
TDF3/XTC4
o
TDS3,5/XTC4
Darunavir o etanolato de darunavir, tabletas de 400 mg para una administración diaria de 2 tabletas + una tableta de ritonavir de 100 mg.
En casos especiales en los que se contraindica el uso de ABC, TDF o TAF
DRV (800 mg QD) + r (100 mg QD) +
3TC (CI)
 
DRV/cobis + 3TC (CIII)
 
DRV (800 mg QD) + r (100 mg QD) +
RAL6 ( 400 mg BID) (CI)
En personas con carga viral del VIH menor a 100,000 copias/ml y una cuenta de T-CD4+ mayor a 200 células/ml
DTG/3TC (BI)
En personas con carga viral del VIH menor a 500,000 copias/ml
 
1 Es necesario hacer la prueba del alelo HLA-B* 5701 y no iniciar hasta que se tenga el resultado negativo
2 Puede usarse en personas con depuración de creatinina mayor a 30 ml/min
3 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 60 ml/min
4 La evidencia disponible respalda la equivalencia clínica de lamivudina y emtricitabina en términos de eficacia y seguridad, por lo que la emtricitabina podrá ser sustituida por lamivudina y viceversa para el tratamiento antirretroviral de las personas con VIH.
5. TDS, Alternativa farmacéutica, producto que se administra por la misma vía, contienen la misma dosis molar del fármaco(s) o sustancia(s) activa(s) que pueden diferir en la forma farmacéutica (tabletas o cápsulas), en la forma química del fármaco o sustancia activa (diferentes sales, diferentes ésteres) o en ambas y que cumplen con las especificaciones de la FEUM. Autorizada por la autoridad sanitaria. Corresponde a cada institución el uso y prescripción de este medicamento.
6 Evítese su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes del raltegravir, reduciendo su absorción. Utilizar 800 mg de raltegravir cada 12 horas en caso de utilizar rifampicina
ABC: abacavir; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: lamivudina. FTC: emtricitabina; CV-VIH = carga viral del VIH en plasma; QD: una vez al día; BID: dos veces al día;
 
 
 
 
Tabla 10. Ventajas y desventajas de los ejes de análogos de nucleós(t)idos recomendados en los esquemas de inicio
 
TDF/FTC
TDS/FTC
TAF/FTC
ABC/3TC
Ventajas
· Amplia experiencia en su uso
· Eje preferido para todas las combinaciones, después de TAF
· En tableta única con EFV y EVG/c
· Actividad contra VHB
· Se asocia a niveles de lípidos más bajos que con TAF o ABC
· Puede ser tomado con o sin alimentos
· Demostró bioequivalencia con TDF/FTC en estudios en mexicanos sanos
· Usado en varios países europeos, sin reporte de efectos adversos o tasa de falla diferente a TDF/FTC
· Actividad contra VHB
· Se asocia a niveles de lípidos más bajos que con TAF o ABC
· Puede ser tomado con o sin alimentos
· Preferido a las demás combinaciones
· En tableta única con EVG/c
· Menor toxicidad renal y ósea que con TDF
· Actividad contra VHB
· Se puede usar con depuración de creatinina >30 ml/min
· Puede ser tomado con o sin alimentos
· Amplia experiencia en su uso
· En combinación fija con DTG
· Menor toxicidad renal y ósea en comparación con TDF
· Puede ser tomado con o sin alimentos
Desventajas
· Se asocia a disminución de la función renal, tubulopatía proximal (proteinuria y pérdida de fosfatos) y pérdida de la densidad mineral ósea
· No usarse con depuración de creatinina <60 ml/min
· Aunque en el mercado de genéricos existe en combinación fija, no se registra todavía en México en régimen de tableta única.
· Mismos efectos sobre función renal y densidad mineral ósea que con TDF
· Sin estudios comparativos de farmacodinamia
· No usarse con depuración de creatinina <60 ml/min
· Alternativa farmacéutica
· Sin efecto favorable en niveles de lípidos séricos.
· No recomendado en mujeres embarazadas
· No se recomienda en pacientes con coinfección activa con VHB
· Puede causar reacción de hipersensibilidad, en ocasiones fatal. Se recomienda realización de prueba del alelo HLB*5701
· Puede asociarse a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
· No se recomienda para pacientes con CV >100,000 copias/ml, a excepción de que se asocie a DTG
· No usarse con depuración de creatinina <50 ml/min (3TC requiere ajuste de dosis)
· No usar en conjunto con alcohol
 
Tabla 11. Ventajas y desventajas de los antirretrovirales recomendados como el tercer componente de
los esquemas de inicio
 
Efavirenz
Doravirina
Bictegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
Raltegravir
Darunavir
o Etanolato de
Darunavir
Ventajas
-    Amplia experiencia
en su uso a largo
plazo
-    Presentación en
tableta única
-    No requiere
modificación de
dosis con uso
concomitante de
rifampicina.
-    Dosificación
una vez al día
con o sin
alimentos
-    Presentación en
tableta única
(co-formulación
TDF/3TC/DOR
-    Pocos efectos
adversos y bien
tolerado
-    No inferior al
EFV y superior
a DRV/r
-    En presentación
individual se
puede utilizar
en personas
con falla renal
sin diálisis
-    Dosificación una
vez al día con o sin
alimentos
-    Presentación en
tableta única (co-
formulación TAF/
FTC/BIC)
-    No inferior a DTG
en un ensayo
clínico.
-    Pocos efectos
adversos y bien
tolerado
-    Perfil lipídico
favorable
-    Bajo riesgo de
desarrollo de
resistencia a la falla
-    Pocas
interacciones
farmacológicas
-    Presentación en
tableta única, con o
sin alimentos
-    Superior a EFV y
Darunavir o
Etanolato de
Darunavir/r en
ensayos clínicos
-    Pocos efectos
adversos y bien
tolerado
-    Perfil lipídico
favorable
-    Bajo riesgo de
desarrollo de
resistencia a la falla
-    Pocas
interacciones
farmacológicas
-    Presentación en
tableta única
-    No inferior a EFV
en ensayos clínicos
-    Superior a
Darunavir o
Etanolato de
Darunavir /r y no
inferior a DTG, en
ensayos clínicos
-    Inhibidor de la
integrasa con
mayor experiencia
-    Pocos efectos
adversos y bien
tolerado en
registros a largo
plazo
-    Perfil lipídico
favorable
-    Pocas
interacciones
farmacológicas
-    Puede ser tomado
con o sin alimentos
-    Dosificación una
vez al día y
coformulado con
cobicistat en una
sola tableta
-    Elevada barrera
genética a la
resistencia
-    Menor posibilidad
de falla y
resistencia del VIH
ante el
incumplimiento en
su toma
 
Desventajas
-    Alta frecuencia de
efectos adversos
neuropsiquiátricos
que comprometen el
apego; riesgo
aumentado de
depresión y posible
de suicidio
-    Baja barrera
genética a la
resistencia.
Potencial de
dislipidemia, rash,
hepatotoxicidad y
prolongación del
intervalo QTc
-    Inadecuado para
poblaciones
especiales:
personas con trabajo
nocturno, horarios
prolongados de
trabajo/estudio, uso
de maquinaria o
equipo que requiere
alta precisión,
adolescentes y
personas adultas
mayores, personas
que se someten a
una prueba de
antidoping
-    No se ha
comprobado su
eficacia con
algún inhibidor
de la integrasa
-    Se pueden
seleccionar
mutaciones con
resistencia
cruzada con
otros no-
nucleósidos
-    Posibilidad de
interacciones
farmacológicas
-    Sin experiencia
de su uso en
embarazadas
-    Absorción
disminuida con uso
simultáneo de
suplementos y
antiácidos con
cationes
polivalentes (Ca2+,
Mg++, Al++, Fe++)
-    Elevación de
creatinina sérica
por inhibición de su
secreción tubular
-    Contraindicado el
uso concomitante
de rifampicina o
rifabutina
-    Se desconconoce
aún si los
potenciales efectos
neuropsiquiátricos
y teratogénicos son
de todos los
inhibidores de la
integrasa.
-    No recomendado
en embarazadas
 
-    Absorción
disminuida con uso
simultáneo de
suplementos y
antiácidos con
cationes
polivalentes (Ca2+,
Mg++, Al++, Fe++)
-    Interacción con
Metformina a partir
de 1 g/día.
-    Posibles efectos
neuropsiquiátricos
-    Elevación de
creatinina sérica
por inhibición de su
secreción tubular
-    Doble dosis en
combinación con
rifampicina (50 mg
c/12h)
-    En coformulación,
la tableta es de
mayor tamaño
-    Asociado a
defectos en el
cierre del tubo
neural.
-    Absorción
disminuida con uso
simultáneo de de
suplementos y
antiácidos con
cationes
polivalentes (Ca2+,
Mg++, Al++, Fe++)
-    Requiere tomarse
con alimentos
-    Requiere
reforzamiento con
cobicistat
-    Múltiples
interacciones
farmacológicas
desfavorables por
el cobicistat
-    Posibles efectos
neuropsiquiátricos
-    Absorción
disminuida con uso
simultáneo de
suplementos y
antiácidos con
cationes
polivalentes (Ca2+,
Mg++, Al++, Fe++)
-    Dosificación dos
veces al día y sin
coformulación
-    Potencial elevación
de CPK, miopatía y
rabdomiolisis
-    Posibles efectos
neuropsiquiátricos
-    Baja barrera
genética a la
resistencia
-    Alto costo
-    Requiere
reforzamiento con
ritonavir o
cobicistat
-    Potencial de
intolerancia
gastrointestinal,
rash y
hepatotoxicidad
-    Posible mayor
riesgo de
enfermedad
cardiovascular
-    Múltiples
interacciones
farmacológicas
Desventajas
-    Frecuencia
significativa de
resistencia
transmitida del VIH
-    Interacciones
farmacológicas
     Requiere toma en
ayuno
-    
-    
-    Contraindicado en
mujeres con
potencial de
embarazo o con
embarazo menor
de 12 semanas.
-    Elevación de
creatinina sérica
por inhibición en la
secreción tubular
por el cobicistat.
Recomendado solo
en pacientes con
depuración de
creatinina > 70 ml/
min.
-    Contraindicado con
rifampicina
-    No se ha
demostrado que la
respuesta viral de
su combinación con
ABC/3TC sea igual
que con TDF/FTC o
TDS/FTC en
pacientes con
carga viral más de
100,000 copias/ml
-    Elevación de
creatinina sérica
por inhibición en la
secreción tubular
por el cobicistat.
No recomendado
en pacientes con
depuración de
creatinina menor a
70 ml/min y que
reciben tenofovir.
-    Múltiples
interacciones
farmacológicas
-    Inferior a DTG y
RAL en ensayos
clínicos
-    Se debe
coadministrar con
alimentos
-    Alto costo
 
 
Tabla 12. Definición de eventos de la viremia por VIH
Término
Definición
Observación
Respuesta
virológica
óptima
Carga viral del VIH en plasma (CV-VIH) por
debajo del nivel de detección de manera
persistente e ininterrumpida.
 
Falla
virológica
Dos CV-VIH consecutivas por encima de 200
copias/ml a partir de los 6 meses de iniciado la
TAR.
Respuesta incompleta: si a los 2 meses de
iniciada la terapia antirretroviral (o del cambio de
tratamiento) la CV-VIH no ha disminuido al menos
1 logaritmo10, o a los 6 meses la carga viral es
repetidamente igual o mayor de 200 copias/ml.
Pérdida del control viral (rebote): CV-VIH
repetidamente por encima de las 200 copias/ml, a
partir de los 6 meses de iniciada la TAR, tras
haber obtenido el control viral.
«Blip»
Una sola CV-VIH por encima del nivel de
detección pero menor a las 1,000 copias/ml,
precedida y seguida de una CV-VIH por debajo
del nivel de cuantificación.
Habitualmente no se asocia a mayor riesgo de
desarrollo de resistencia y/o falla al control viral a
futuro.
Repita CV-VIH lo antes posible, no mayor a 6
semanas (ver algoritmo 2).
Viremia
persistente de
bajo nivel
Más de una CV-VIH consecutiva por encima del
nivel de detección pero menor a 200 copias/ml.
Si es durante un periodo corto, se desconoce
(datos inconsistentes) si se asocia a mayor riesgo
de desarrollo de resistencia del VIH y/o falla al
control viral a futuro.
Si es durante un periodo largo, se puede asociar a
mayor riesgo de desarrollo de resistencia del VIH
y/o falla al control viral a futuro y/o a activación
inmune persistente.
 
El objetivo de un esquema de rescate a la falla del tratamiento inicial o de primera línea, es mantener al paciente con cargas virales no cuantificables de manera persistente y con medicamento con los menores efectos colaterales posibles. Ante la falla a un primer esquema se recomienda inicialmente la siguiente conducta (Tabla 13).
Tabla 13. Conducta a seguir ante la sospecha de falla al control viral
1. Revise la potencia esperable del esquema al que se está fallando.
2. Mida el grado de cumplimiento en la toma de los medicamentos, utilizando algún cuestionario estructurado y validado (ej. ACTG).
3. Si el cumplimiento en la toma de los medicamentos es menor al 95%, investigue los posibles condicionantes del mal apego (intolerancia a los medicamentos, olvidos, depresión, abuso de sustancias, falta de correcta información médica, etc.)
4. Evalúe posible efectos adversos de los ARV.
5. Investigue posibles interacciones farmacológicas desfavorables con el esquema fallido (medicamento-medicamento, alimento-medicamento, herbolaria-medicamento).
6. Evalúe aspectos socioculturales.
7. Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C y sífilis     
 
8. Averigüe inmunizaciones recientes
9. Si se documenta que el cumplimiento en la toma de medicamentos es adecuado y persiste la falla, realice prueba de resistencia viral (genotipo) estando recibiendo el esquema fallido (o durante un tiempo máximo de 4 semanas de haberlo suspendido) y con carga viral mayor a 1,000 copias/ml.
10. En caso de que hubieran existido cambios previos de los ARV por intolerancia, toxicidad o simplificación, estando bajo control viral, obtenga el historial: componentes, fecha y razones del cambio.
11. Documente el tiempo en falla al control viral.
12. De no contar con prueba de resistencia, prediga los ARV cuya actividad hubiera disminuido, de acuerdo con los componentes del esquema fallido y el tiempo en falla y diseñe un esquema de rescate empírico (ver tabla 15).
13. Tan pronto identifique la falla al control viral, realice los puntos anteriores y tome acciones: mejorar la adherencia y/o cambiar a un esquema de rescate. Actúe con el menor retraso posible para evitar la selección y acumulación de variantes virales con cada vez más mutaciones de resistencia.
14. Tenga presente que puede solicitar asesoría a un comité asesor especializado.
ACTG, por sus siglas en inglés: Cuestionario de adherencia del grupo clínico de sida de Estados Unidos de América
 
Tabla 14. Principios del abordaje ante la sospecha de falla al control viral
Si la carga viral está por encima de 50 y por debajo de 200 copias/ml (viremia de bajo nivel):
1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.
2.  Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia.
3.  Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C o sífilis
4.  Continúe la vigilancia virológica con CV cada 6 meses.
5.  Si después de 12 meses persiste la viremia entre 50 y 200 copias/ml, consulte a un comité especializado.
Si la carga viral está entre 200 y 1,000 copias/ml:
1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.
2.  Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia.
3.  Si persiste la falla virológica considere lo más pronto posible un cambio empírico basado en el tipo de esquema fallido y en las razones de cambios previos (tabla 20).
Si la carga viral está repetidamente por encima de las 1,000 copias/ml:
1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.
2.  Realice genotipo viral.
3.  Si no se identifican mutaciones de resistencia, insista en que haya un óptimo apego, averigüe intolerancia a los ARV e insista en conocer las causas del incumplimiento, de preferencia con el apoyo de un equipo multidisciplinario.
4.  Si se identifican una o más mutaciones de resistencia, diseñe y cambie lo más pronto posible a un esquema de rescate basado en las mutaciones de resistencia identificadas y en las razones de cambios previos. De ser necesario, consulte a comité especializado.
 
Algoritmo 2. Para el abordaje de los pacientes con carga viral cuantificable tras haberse logrado una
óptima respuesta virológica

Tabla 15. Esquemas recomendados para el rescate tras la falla al primer esquema de TAR
Tercer
ARV en el
esquema
fallido
Genotipo
Rescate con:
SE RECOMIENDA QUE EN TODAS LAS FALLAS AL CONTROL VIRAL SE SOLICITE GENOTIPO, SIN RETRASAR
EL RESCATE Y AJUSTAR ACORDE AL RESULTADO DE ESTE ESTUDIO
Si considera necesario, solicite oportunamente la asesoría por el comité correspondiente
EFV
o
NVP*
Sin genotipo o en espera de resultado
TAF/FTC
o
TDF/XTC
o
TDS3/FTC4
DRV 800 mg/cobi QD (BIII)*
o
DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI)
o
LPV/r (AI)
Cambiar acorde al
resultado del
genotipo,
favoreciendo un
esquema más
simple y tolerable
Al menos un ITRAN activo
 
Eje con 2 ITRAN
DTG (BI)
o
DRV 800 mg/cobi QD (BIII)*
o
DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI)
Ningún ITRAN activo**
2 ITRAN + LPV/r (AI)
o
DRV 800 mg/cobi QD (BIII)*
o
DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI)
 
Solicitar al comité asesor LPV/r + RAL (AI)
SQV+r
o
ATV+r
o
LPV/r
o
Darunavir o
Etanolato de
Darunavir +r
Realizar genotipo
y reforzar
adherencia
Genotipo sin mutaciones o
solo compromiso de 3TC/
FTC
TAF/FTC
o
TDF/XTC
o
TDS/FTC
DRV 800 mg/cobi QD*(BIII)
o
DRV 800 mg QD +r 100 mg QD *(BIII)
Genotipo con mutaciones
en gen de la proteasa
Solicite oportunamente la asesoría
por el comité correspondiente
 
EVG
o
DTG
o
RAL
Se recomienda que en todas las fallas a un esquema con inhibidor de la integrasa se solicite, adicional al genotipo
convencional, el estudio del gen de la integrasa
Con resultado del genotipo**
TAF/FTC
o
TDF3/XTC
o
TDS3/FTC
DRV 800 mg/cobi QD*(BIII)
o
DRV 800 mg QD + r 100 mg QD *(BIII)
o
LPV/r (BIII)
Sin genotipo o en espera de resultado
* Utilizar Darunavir o Etanolato de Darunavir 600 mg BID + r 100 mg BID si el paciente tiene carga viral con más de 100 mil copias/ml o si no está disponible Etalonato de Darunavir/cobi o tabletas de Darunavir o Etanolato de Darunavir 400 mg. ó cuando haya mutaciones de resistencia en el gen de la proteasa.
**No hay evidencia publicada de la eficacia y durabilidad del rescate con DTG en estas circunstancias. Consultar el algoritmo de la Universidad de Stanford, disponible en www.hivdb.stanford.edu
No introduzca un nuevo ARV con posibilidades de resistencia cruzada (ej. EVGDRAL). La meta de control viral con el esquema de rescate deberá ser la misma definida para el tratamiento inicial. QD: una vez al día; BID: dos veces al día;; DTG: dolutegravir; FTC: emtricitabina; cobi: cobicistat; ITRAN: inhibidor de la transcriptasa reversa análogo de nucleós(t)ido; qd: una vez al día; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; Etanolato de Darunavir/cobi: Etanolato de Darunavir 800 mg coformulado con 150 mg de cobicistat; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: Tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC:lamivudina: FTC emtricitabina.
*
2.4. Tratamiento de rescate de la falla al control viral tras múltiples esquemas y/o con infección por un virus resistente a medicamentos de varias clases de antirretrovirales
El objetivo de un esquema de rescate avanzado es lograr que la persona mantenga mediciones de cargas virales por debajo del nivel de cuantificación de manera permanente.
Dada la complejidad del manejo, es recomendable que la falla en la persona multiexperimentada sea evaluada y resuelta mediante la consulta y el apoyo por especialistas de alguno de los comités institucionales.
Tabla 16. Principios del rescate avanzado
1.     Disponer de una historia completa de los esquemas de ARV incluyendo las razones de los cambios (simplificación, falla al control viral, falta de apego y sus determinantes, tipo de intolerancia y de toxicidad a los medicamentos, interacciones farmacológicas, coinfecciones, desabasto, etc.)
2.     Realizar un ensayo genotípico de resistencia, y de ser necesario tropismo, cuando el paciente se encuentre recibiendo el tratamiento en falla. Mientras se inicia el esquema de rescate, el paciente se puede mantener en contención (comúnmente monoterapia con 3TC o FTC) para evitar la acumulación de mutaciones de resistencia.
3.     No se recomienda la toma de pruebas de resistencia cuando el paciente haya suspendido su tratamiento, ya que esto puede llevar a errores de interpretación, es decir, la subestimación de la resistencia por la no identificación de variantes virales (minoritarias) con mutaciones que afectan la actividad de los ARV. En caso de contar con ensayos previos, se deberán evaluar conjuntamente.
4.     Con base en lo anterior, diseñar y prescribir un esquema de rescate con al menos dos, y de preferencia tres agentes totalmente activos. Siempre que sea posible, debe procurarse que uno de ellos sea un inhibidor de proteasa.
5.     Vigilar estrechamente sus efectos indeseables y la respuesta virológica.
6.     Si solo existe un ARV totalmente activo como opción terapéutica, se recomienda reservar esta opción para asociarlo en un futuro con medicamentos activos (no disponibles o en proceso de aprobación) y prescribir temporalmente un esquema de contención, mientras se espera la asesoría del comité.
7.     Cuando la supresión viral no es completa con las opciones disponibles se recomienda agregar medicamentos como lamivudina o emtricitabina, aunque ya hayan demostrado no tener actividad, debido a que presionan al predominio de cepas virales con una capacidad de replicación viral baja; esto puede controlar el descenso de CD4.
8.     Procurar y vigilar que la adherencia a la toma de medicamentos sea de por lo menos el 95%; no es raro que el esquema de rescate avanzado sea la última opción eficaz.
 
 
2.5. Uso de pruebas virales de resistencia a antirretrovirales
El fenómeno de la resistencia a los ARV es uno de los principales determinantes de la falla al control viral y su estudio es de relevancia en la selección de tratamientos de rescate y en la comprensión de la resistencia cruzada y de la resistencia transmitida.
Las pruebas de resistencia ofrecen información únicamente de variantes virales predominantes; es decir, de aquellas cuya frecuencia sea mayor del 18% de la población total. Este hecho significa que estos ensayos no detectan mutaciones en subpoblaciones virales minoritarias (o archivadas como DNA viral integrado en el genoma de la célula humana). Estas variantes virales son minoritarias porque el tratamiento actual ejerce una insuficiente presión selectiva o porque fueron seleccionadas por un tratamiento previo (falta de presión selectiva farmacológica actual). El ensayo de resistencia debe realizarse cuando el tratamiento ARV está siendo administrado, ya que, si se ha suspendido, las variantes susceptibles tienden paulatinamente a ocupar la población mayoritaria por ser más aptas para replicarse.
Si se reporta resistencia, este hallazgo es un buen predictor de falla si se usa el medicamento en cuestión. Si se reporta susceptibilidad, este hallazgo no garantiza que el medicamento vaya a funcionar ante la posibilidad de variantes minoritarias con mutaciones. Los ensayos de uso común son útiles solo cuando la CV es mayor a las 1,000 copias/ml. El resultado (algoritmo) automatizado del genotipo implica una interpretación que no siempre es exacta al no tomar en cuenta el historial del paciente.
2.5.1. Uso de los ensayos de resistencia
Se recomienda el uso de ensayos genotípicos en la mayoría de las situaciones clínicas (AI). Se debe considerar el uso de ensayos fenotípicos, tanto reales como virtuales, únicamente en casos de uso de nuevos medicamentos cuyos patrones de resistencia no sean bien conocidos y en pacientes con historia de uso de múltiples antirretrovirales y/o con la presencia de múltiples mutaciones virales (CI). Los ensayos de resistencia se recomiendan en las condiciones enumeradas en la tabla 16.
Tabla 17. Recomendaciones para el uso de los ensayos de resistencia a ARV
Situación
Recomendación
Comentarios
Infección crónica previo
a TAR
Evaluar (BII)
Acorde a factores de riesgo individuales y
prevalencia poblacional
Infección aguda
Realizar(AII)
Determinar transmisión de cepas resistentes.
Infección crónica
Evaluar (BII)
Determinar transmisión de cepas resistentes, en
especial en situaciones de alta probabilidad.
Embarazo
Realizar(AI)
Guiar decisiones terapéuticas, de preferencia antes
de inicio del tratamiento
Falla virológica en
tratamiento
Realizar(AI)
Para guiar decisiones terapéuticas. En especial en
pacientes con fallas múltiples.
Supresión virológica
subóptima después de
inicio TAR
Evaluar(AII)
Guiar decisiones terapéuticas ante la posibilidad de
mal apego, resistencia transmitida, etc.
Más de 4 semanas
después de suspender
tratamiento
No realizar(BI)
Subestimación de la presencia de mutaciones.
Con CV menores a
1,000 copias/ml.
No realizar(AI)
Insuficiente material genético para amplificar.
 
 
2.6. Seguimiento de las personas con tratamiento ARV
Tabla 18. Recomendaciones en el monitoreo del efecto del TAR en la viremia y en la reconstitución
inmune
·   La CV debe medirse antes del inicio del tratamiento, a las 12 y 24 semanas del inicio o cambio de la TAR y, posteriormente, cada cuatro meses hasta constatar la supresión persistente de la viremia por debajo de las 50 copias/ml durante un mínimo de un año.
·   La cuenta absoluta y porcentual de células CD4 debe medirse cada tres o cuatro meses tras el inicio de TAR, particularmente en pacientes con cuentas menores a las 200 células/mm3, para determinar la necesidad de inicio o suspensión de la profilaxis primaria (o secundaria) de infecciones oportunistas.
·   Una vez suprimida la viremia durante un año, si la cuenta de célulasCD4 es mayor a las 350 células/mm3 y el o la paciente tiene buen apego con la toma de los ARV, la CV y el conteo celular pueden realizarse a intervalos de hasta 6 meses.
·   Si se detecta viremia persistente por encima de las 200 copias/ml, estando la persona bajo TAR, consultar la sección de falla viral.
·   Si tras el diagnóstico de la infección por VIH, la persona no inicia el TAR, el seguimiento del conteo de células CD4 deberá realizarse cada cuatro meses para detectar oportunamente la urgencia de comenzar la terapia, así como de la profilaxis de infecciones oportunistas.
·   El monitoreo de otras subpoblaciones linfocitarias (tal como las células T CD8) no ha probado tener una utilidad clínica y no se recomienda su medición rutinaria.
2.7. Estrategias de cambio de medicamentos ARV en personas bajo control virológico
2.7.1. Generalidades
El objetivo de la terapia antirretroviral es llevar a la persona a la indetectabilidad de la carga viral plasmática; sin embargo, una vez logrado esto, es posible que existan razones no virológicas importantes para modificar la terapia, efectos adversos o que sea conveniente disminuir el número de dosis, por lo que existe la alternativa de cambio. Es importante considerar que en un cambio con carga viral indetectable debe procurarse cambiar a medicamentos que sigan siendo igualmente activos (tabla 18).
La meta principal en la modificación de la terapia es el mantenimiento de la supresión virológica. Esta modificación puede ser "proactiva" para evitar eventos adversos, toxicidad o interacciones medicamentosas; o "reactiva" cuando la modificación se realiza después de la presentación de alguno de los eventos.
Para llevar a cabo esta estrategia de cambio, es necesario que la carga viral del VIH se encuentre indetectable (menor a 20, 40 o 50 copias/ml, de acuerdo a la técnica usada), idealmente por lo menos durante los últimos seis meses. Cuanto más prolongado sea el periodo de supresión virológica, es menos probable que el cambio de TAR se asocie a fracaso al control virológico.
En pacientes con supresión virológica y antecedente de falla al control viral o de haber recibido múltiples esquemas, la modificación del tratamiento debe ser realizada cuidadosamente. Si se cambia un medicamento de alta barrera genética a un medicamento de baja barrera genética, es esencial que el nuevo régimen contenga al menos tres medicamentos totalmente activos.
Antes de modificar un esquema antirretroviral supresor de las cargas virales se recomienda: que éstas hayan sido indetectables durante por lo menos seis meses antes y que exista una expectativa de buena adherencia.
 
2.7.2. Indicaciones
Las indicaciones para realizar un cambio de medicamento en personas con carga viral indetectable son las siguientes:
1.     Cambio por toxicidad, dentro de esta indicación hay varias situaciones:
a.   Toxicidades o eventos adversos documentados.
b.   Toxicidades posibles por interacciones medicamentosas.
c.    Para evitar toxicidades a largo plazo.
En este caso, aunque el efecto no se haya presentado, se decide hacer un cambio anticipado para evitarlo a largo plazo. Asimismo, entran en esta categoría pacientes de más de 50 años, o con comorbilidades y en quienes se prevé pudieran presentar deterioro de su estado de salud con los medicamentos que reciben.
2.     Cambio para simplificación
a.     Mejorar la adherencia al disminuir la frecuencia de la dosis y cantidad de pastillas.
b.     Evitar administración parenteral.
c.     Evitar la necesidad de alta ingesta hídrica o interacciones con alimentos.
Esta indicación aplica cuando existe una presentación coformulada de dos o más de los medicamentos que se están administrando, u otros medicamentos que requieran menos tomas al día, con lo que se intenta facilitar el apego al tratamiento. También, cuando la combinación de medicamentos ya no es un esquema indicado o recomendado en el momento actual, por mayor riesgo de resistencia viral.
3.     Optimizar la terapia antirretroviral durante el embarazo o en caso de que haya posibilidad del mismo.
Al realizar el cambio de un medicamento se debe asegurar que el régimen sea lo suficientemente potente para mantener la supresión virológica.
Tabla 19. Principios para el cambio de esquema ARV
1.     Revisar cuidadosamente toda la historia de TAR de la persona y determinar la causa de los cambios (falla al control viral, intolerancia, toxicidad, deseo de la persona, etc.)
2.     Tratar de cambiar medicamentos de difícil administración o habitualmente con mayor intolerancia (ej. enfuvirtida).
3.     Evitar cambiar a medicamentos cuya actividad pudiera ya estar comprometida por la presencia documentada (o sospechada) de mutaciones virales de resistencia, o por sospecha de resistencia viral cruzada, en caso de falla previa a medicamentos de la misma clase.
4.     Evitar interacciones medicamentosas importantes (ej. rifampicina).
5.     Cambiar un solo medicamento cuando existe un efecto adverso específico a un ARV (este cambio puede ser intraclase o por medicamentos de otro grupo o mecanismo de acción).
6.     Cambiar, de preferencia, de un medicamento de menor barrera genética a la resistencia a uno que tenga mayor, o al menos la misma barrera.
7.     Cuando el cambio sea por un medicamento con menor barrera genética a la resistencia se debe asegurar que los otros medicamentos del esquema sean completamente activos y tomar en cuenta la posibilidad de mutaciones virales «archivadas».
8.     Cuando se requiera asesoría sobre cambio de esquema puede solicitarla al comité correspondiente.
9.     La educación del paciente es fundamental en el contexto de la necesidad de un alto nivel de adherencia al nuevo esquema de tratamiento.
 
2.7.3. Cambios que se deben evitar
Cambio a medicamentos o esquemas no recomendados, como por ejemplo a:
·  Inhibidores de proteasa no reforzados.
·  Monoterapia con inhibidores de proteasa.
·  Estavudina, didanosina, saquinavir y fosamprenavir.
·  Combinación de dos o tres análogos nucleósidos (sin ARV de otra clase).
·  A medicamentos de menor barrera genética a la resistencia o con potencial de actividad comprometida.
2.7.4. Tablas de cambios de medicamentos más frecuentes en pacientes con carga viral indetectable
Tabla 20. Cambio de medicamentos ARV en personas bajo control virológico
Esquema o ARV usados
Sugerencia de cambio
Cambio a medicamentos coformulados
TDF + FTC
Cambio a TDF/XTC o TDS/FTC o TAF/FTC coformulados
ABC + 3TC
Cambio a ABC/3TC coformulados
TDF + FTC + EFV
Cambio a TDF/FTC/EFV ó TDS/FTC/EFV coformulados
ABC/3TC + DTG
Cambio a ABC/3TC/DTG
DRV 800 mg QD +r
Cambio a DRV/cobi*
Cambio de ARV por optimización de esquemas actualmente no recomendados
En 1° línea o
sin falla previa
ATV+r
o
LPV/r
o
NVP
Cambio a esquemas recomendados de tableta única
(Ver tabla 8) o a un inhibidor de integrasa (como tercer componente)
ZDV/3TC
Cambio a TDF/XTC o TDS/FTC o TAF/FTC o ABC/3TC. coformulados
Combinación de dos IP reforzados (ej. LPV/r + ATV o SQV)
Se recomienda un solo IP/r reforzado y agregar uno o dos medicamentos con actividad completa. Evaluación por un comité asesor especializado
Segunda línea o subsecuente con IP (que no sea DRV)
DRV 600 mg BID + RTV 100 mg BID
 
ABC: abacavir; ATV: atazanavir; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; LPV: lopinavir; NVP: nevirapina; QD: una vez al día; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; SQV: saquinavir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: Tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; BIC: bictegravir.
*Cuidar las interacciones farmacológicas previo al cambio
Tabla 21. Cambio por toxicidad o efectos secundarios
Evento adverso o tóxico
existente o potencial
ARV responsables
Sugerencia de cambio
Comentarios
Recordar hacer reporte de eventos adversos
Alteraciones de SNC, efectos neuropsiquiátricos: somnolencia, ideas suicidas, alteraciones sueño, depresión, alteraciones cognitivas
EFV
Coformulación de BIC,
EVG y DTG o RAL
 
DRV /cobi o DRV +r
 
Disminución significativa de la densidad mineral ósea (Z o T score menos de 2) o fracturas patológicas
TDF
TDF/XTC
TDS/FTC
ABC
o
ABC/3TC
Determinar la repercusión clínica. Si hay co-infección por VHB cambiar el TDF y agregar otro agente activo para VHB (ej. entecavir).
TAF/FTC
En casos de co-infección por VHB no requiere otro agente activo.
Efectos gastrointestinales: nausea, diarrea
LPV/r
Otros IP/r
IP/r con menor dosis de ritonavir (DRV + r o DRV/cobi en una dosis al día) o INNTR
Hacer cambio solo en pacientes sin historia de falla al control viral; de lo contrario, solicitar asesoría por el comité adhoc.
EVG coformulado, BIC, DTG, RAL
Dislipidemia:
· Hipertrigliceridemia (>500 mg/dl) con o sin LDL elevados
· Hipercolesterolemia (LDL >130 mg/dl) persistente a pesar de dieta e hipolipemiantes eficaces.
IP/r
IP/r con menor dosis de ritonavir o un inhibidor de integrasa, previa evaluación por un comité asesor especializado.
 
EFV
 
Eventos cardiovasculares o riesgo de los mismos(=20% en 10 años de acuerdo a escala de Framingham)
ABC
TDF o TDS o TAF
 
LPV/r
A un inhibidor de proteasa reforzada o un inhibidor de integrasa, previa evaluación por un comité especializado.
 
 
Diabetes Mellitus
LPV/r
IP/r con menor dosis de ritonavir o INNTR
Los resultados de los cambios por esta causa han sido inconsistentes. Evaluar otros factores (ej. obesidad). RAL previa evaluación por un comité asesor especializado.
Lipohipertrofia
Otros IP/r
IP/r con menor dosis de RTV o INNTR
No existe evidencia clínica de que el cambio revierta los efectos. Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r o RAL, previa evaluación por un comité asesor especializado.
Daño renal
TDF o TDS
ABC
De preferencia, hacer el cambio temprano. Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r o RAL, previa evaluación por comité asesor especializado.
LPV/r
INNTR
Reacción de hipersensibilidad
ABC
TDF
o
TDS
o
TAF
Esta reacción es rara en México por factores genéticos. De sospecharse no utilizar nuevamente ABC. Descartar reacción por hipersensibilidad a otros medicamentos.
Endurecimiento de piel y tejido subcutáneo por inyecciones repetidas
T-20
RAL o DTG
Evaluación por un comité asesor especializado. En el caso de cambio a maraviroc éste solo se realiza si el tropismo viral es R5.
EFV: efavirenz; IP: inhibidor de proteasa; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; VHB: virus de hepatitis B; ZDV: zidovudina; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir LPV: lopinavir; ATV: atazanavir; T-20: enfuvirtida.
 
Tabla 22. Cambio por interacciones con medicamentos
ARV
Medicamentos con
los que interactúa
Cambio o manejo sugerido
ZDV
Ribavirina e
Interferón pegilado
alfa-2a
Cambiar ZDV por TDF o TDS o ABC cuando sea posible de acuerdo con el historial de tratamientos. De no ser posible, se debe de pensar en medicamentos de otras clases.
IP/r
Rifampicina
De ser necesario continuar con IP/r solo usar LPV/r a dosis de 400mg c/12 h del RTV. Sustituir por EFV o RAL o 3 o 4 nucleósidos. Estos cambios pueden ser solo durante el tiempo de duración del tratamiento con rifampicina o prolongarse de acuerdo con la situación de la persona.
ATV+r
Inhibidores de
bomba de protones
De ser necesarios, por enfermedad ácido-péptica persistente, se recomienda cambiar a LPV/r o Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r.
NVP
Rifampicina
EFV
Maraviroc
Rifampicina
Evaluación por un comité asesor especializado.
ZDV: zidovudina; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; ABC: abacavir; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; EFV: efavirenz; RAL: raltegravir; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nucleósidos de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina.
 
2.7.5. Consideraciones sobre inhibidores de proteasa reforzados
Un IP reforzado puede ser cambiado a un INNTR, raltegravir o cobicistat/elvitegravir/emtricitabina/tenofovir sólo si se puede garantizar la completa actividad de los dos INTR (u otros agentes) restantes en el régimen.
2.8. Apego al tratamiento
2.8.1. Definición e importancia
El «apego» o la «adherencia» se refieren al grado de cumplimiento de la persona a las indicaciones médicas, incluyendo las terapias prescritas, la asistencia a sus citas de seguimiento, las recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico, etc.
El éxito del tratamiento antirretroviral depende de varios factores, incluyendo, por mucho, el mantener un óptimo cumplimiento en la toma de los medicamentos. Por este motivo, se ha denominado al apego como «el tendón de Aquiles» de la terapia antirretroviral. El mal apego es la determinante más frecuente de la falta de control de la replicación viral, de la selección de variantes del VIH con resistencia, de la falta de reconstitución inmune y de la progresión de la enfermedad.
En pocos padecimientos médicos se requiere un apego tan estricto al tratamiento como en el TAR. Cuando hay adherencia subóptima, es decir, menor al 95% de las tomas indicadas, sus consecuencias son importantes, no solo en la propia persona, sino también para el resto de la población, al seleccionarse virus resistentes que pueden ser transmitidos a otras personas. La adherencia deficiente se define como:
·   Dificultades para iniciar el tratamiento, suspensión momentánea o abandono definitivo del mismo.
·   Cumplimiento incompleto o insuficiente de las indicaciones, olvido (o equivocación) en la toma, dosis, tiempo y propósito de los medicamentos.
·   Falta de cambios de hábitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento de la salud.
·   Automedicación, incluyendo la toma de otros fármacos o sustancias (como aquellas provenientes de la herbolaria) con interacciones farmacológicas desfavorables con los ARV.
Existen múltiples factores asociados a una baja adherencia en el tratamiento ARV, como son las características y actitudes propias del paciente, del personal de salud y del tratamiento ARV (tabla 23). Condiciones como contar con bajos ingresos, falta de acceso al transporte, el género, el estigma y la discriminación continúan siendo barreras en la atención. (BII)
La inequidad de género, relacionada con cuestiones culturales y económicas, es una barrera importante en el acceso y adherencia de las mujeres al TAR. Una mayor desinformación en temas de salud sexual y reproductiva, menor independencia económica, mayor estigma social para mujeres que viven con VIH y otras formas de violencia de género se traducen en obstáculos durante el tratamiento. Se recomienda consultar la Guía de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH, del Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.
 
 
Tabla 23: Factores comúnmente relacionados con la falta de adherencia al tratamiento antirretroviral
De los pacientes
Del personal de salud
Del tratamiento
Características
Actitudes
-    Ausencia de apoyo social o familiar.
-    Bajo nivel socioeconómico.
-    Bajo nivel escolar.
-    Vivienda inestable.
-    Uso activo de drogas.
-    Alcoholismo.
-    Comorbilidad psiquiátrica (ej. Depresión).
-    Mala calidad de vida relacionada con la salud.
-    Falta de conocimientos y creencias erróneas acerca de la enfermedad y de su tratamiento.
-    Edad.
-    Sexo.
-    Dificultad de acceso a los servicios médicos.
-    Condición migrante.
-    Religión.
-    Discriminación de género.
-    Orientación sexual.
-    Condición indígena.
-    Desconfianza u hostilidad hacia las y los profesionales de la salud.
-    Escepticismo sobre la utilidad, eficiencia o seguridad del tratamiento.
-    Exageración del temor a los efectos adversos del tratamiento.
-    Vergüenza (estigma social).
-    Fatalismo (pesimismo sobre el pronóstico).
-    Percepción de invulnerabilidad.
-    Baja autoestima.
-    Insatisfacción con la atención médica o en la relación con su médico/a.
-    Incapacidad de anticipar las soluciones a circunstancias no rutinarias (ej. Viajes, eventos sociales).
-    Falta de interés por la enfermedad y sus retos.
-    Insuficientes conocimientos acerca de la enfermedad y su tratamiento.
-    Homofobia.
-    Insatisfacción laboral.
-    Estilo de interlocución autoritaria o prepotente hacia las y los pacientes.
-    Falta de disposición para interactuar y escuchar a las y los pacientes.
-    Actitud distante o impersonal.
-    Inaccesibilidad para la consulta y resolución de dudas, inquietudes, problemas, del paciente.
-    Prejuicios.
-    Desabasto de recursos.
-    Misoginia.
-    Falta de consentimiento informado de la persona para la aceptación del tratamiento antirretroviral.
-    Número de pastillas.
-    Frecuencia de dosificación.
-    Restricciones alimentarias.
-    Efectos adversos.
-    Interacciones farmacológicas.
-    Afectación del estilo de vida.
 
Factores asociados a problemas de apego en población infantil
-    Cuidador/a primario: estadios avanzados de la enfermedad (sida), falta de compromiso con su propia salud; fallecimiento de la madre, padre o cuidador primario; adicciones.
-    Falta de revelación del diagnóstico a la niña o niño acorde a la edad.
-    Transición a clínica de personas adultas, etapa de adolescencia per se, el miedo y negación del diagnóstico por parte de sus cuidadores/as o del o la adolescente.
-    Adicciones en adolescentes.
-    Cronicidad de la enfermedad.
-    Comorbilidades.
-    ARV: Formulaciones limitadas, sabor desagradable de soluciones, número de dosis a administrar, tamaño de las cápsulas.
 
 
Tabla 24: Causas de incumplimiento y posibles estrategias de intervención para mejorar el apego
Factores
Causas potenciales de
incumplimiento
Intervenciones potencialmente eficaces
Sociales,
económicos,
educativos
-    Falta de apoyo social o
familiar.
-    Escasos recurso.
-    Bajo nivel educativo.
-    Buscar alianzas con familiares y compañeras/os.
-    Conocer las necesidades socioeconómicas.
-    Acercar a las y los pacientes con organizaciones civiles o
comunitarias.
-    Proveer educación médica a la persona con explicaciones
claras, precisas y comprensibles.
-    Sensibilizar y concientizar a las comunidades sobre el estigma
y la discriminación relacionados con el VIH.
-    Apoyar a mujeres para reivindicar sus derechos de salud
sexual y reproductiva.
-    Identificación y atención de la violencia intrafamiliar.
Sistema
asistencial
-    Falta de recursos.
-    Atención masificada e
impersonal.
-    Ausencia de coordinación
entre diferentes servicios
de apoyo a la asistencia.
-    Insuficiente capacitación
al personal médico en
TAR.
-    Falta de accesibilidad.
-    Falta de pericia para
lograr una relación
personal positiva entre
médico/a y paciente.
-    Procurar una asistencia continua y de fácil acceso. Personas
asintomáticas, con CV persistentemente indetectable y sin
factores de riesgo para baja adherencia pueden ser evaluados
en intervalos de 3-4 meses para evaluación médica rutinaria y
monitoreo de estudios paraclínicos. (BIII)
-    Formar un equipo multidisciplinario eficiente (personal médico,
de psicología, de trabajo social, etc.)
-    Asegurar recursos materiales y humanos, suficientes y
coordinados.
-    Educación médica continua.
-    Impartir entrenamiento sólido en TAR y en atención digna a
las personas.
-    Plantear terapia directamente observada en determinadas
circunstancias.
-    Información clara sobre su derecho a una salud sexual y
reproductiva libre de prejuicios.
 
Relacionados
con el
tratamiento
-    Efectos adversos, sabor
desagradable, tamaño y
número de tabletas y
dosis diarias.
-    Falta de adaptabilidad a la
vida rutinaria dela
persona.
-    Falta de adaptación a las
preferencias y
necesidades de la
persona.
-    Simplificar el régimen terapéutico.
-    Individualizar el tratamiento.
-    Atender comorbilidades, preferencias, interacciones.
-    Adoptar técnicas especiales para la toma de la medicación.
-    Indagar acuciosamente la posibilidad de intolerancia a
medicamentos.
-    Desarrollar mecanismos proactivos y de reacción temprana
(v.gr. anticipación y manejo oportuno de efectos adversos).
-    Indagar sobre cambios hormonales (menopausia, cambios en
la libido, uso de tratamientos hormonales).
Relacionados
con la persona
-    No aceptación o negación
del diagnóstico.
-    Rechazo o desconfianza
al tratamiento (creencias y
actitudes).
-    Olvidos y barreras.
-    Insuficiente comprensión
de la enfermedad y su
tratamiento.
-    Insuficiente comprensión
de los verdaderos riesgos
y beneficios de la terapia.
-    Comorbilidad psiquiátrica.
-    Uso y abuso de drogas.
-    Evaluar y mejorar la relación y la comunicación entre
pacientes y profesionales de la salud.
-    Consensuar el plan terapéutico, haciendo partícipes a las y los
pacientes de las decisiones.
-    Retroalimentar el buen cumplimiento compartiendo con la
persona la mejora de los indicadores (carga viral y conteo de
células CD4).
-    Informar detalladamente sobre riesgos y beneficios del
tratamiento.
-    Asociar la toma de medicamentos con actividades cotidianas.
-    Adoptar técnicas especiales de ayuda para el cumplimiento
(diarios de medicación, alarmas, mensajes electrónicos, etc.).
-    Proveer información detallada de las consecuencias médicas
del incumplimiento.
-    Dar información verbal y escrita.
-    Verificar la correcta comprensión de los mensajes médicos.
-    Alargar el tiempo de la consulta.
-    Buscar y ofrecer esquemas de ARV alternativos, en caso de
intolerancia.
-    Derivar para intervención profesional especializada si se
detecta patología psiquiátrica.
 
En menores de edad*
 
-    Prescribir el menor número de dosis posibles, adecuar la toma
de medicamentos al horario habitual de la niña o niño.
-    Simplificar los esquemas empleando coformulados de acuerdo
con la edad, entrenamiento de deglución de tabletas a
mayores de 5 años, adiestramiento al cuidador primario y al
paciente acerca de la administración y almacenamiento de los
medicamentos entre otros.
-    Iniciar la revelación del diagnóstico a partir de los 8 años de
edad, de acuerdo con su desarrollo neurocognitivo e
involucrarlo en forma activa en la toma de decisiones y
recomendaciones durante la consulta. (BIII)
-    Es muy importante el seguimiento, sobre todo en los primeros
meses de inicio del tratamiento antirretroviral. Durante el
primer mes, evaluar a las personas más frecuentemente.
*Se recomienda identificar al menos a dos personas como cuidadoras primarias en cada familia, dado que se requiere una persona disponible las 24 horas para el manejo de la niña o niño. En caso de que la persona que funge como cuidadora primaria principal no pueda realizar estas actividades, la segunda persona lo apoyará.(BII)
 
2.8.2. Métodos para medir el apego
1.     Los resultados de la carga viral, para mostrar un adecuado control de la viremia, pueden ser una documentación de un óptimo apego. Por el contrario, si los resultados son insatisfactorios, puede ser reflejo de mal cumplimiento, si bien puede obedecer a otros factores a pesar de un buen apego.
2.     Se han utilizado cuestionarios estructurados de autoreporte o de aplicación interpersonal, métodos electrónicos, conteo de pastillas, surtido de recetas en farmacias y medición de los niveles
plasmáticos del fármaco, ya sea programados o realizados aleatoriamente. Ninguno es un método idóneo, pues todos tienen algún tipo de inconveniente y deben elegirse y utilizarse en función de las condiciones propias del centro de atención.
3.     El autoreporte o la entrevista interpersonal es de los métodos más utilizados y, por lo general, se correlaciona con la carga viral, pero tiende a sobreestimar el apego.
4.     La apreciación que el propio personal médico tiene sobre el grado de adherencia de la persona es un instrumento limitado, al compararse con otras estrategias como la cuenta de tabletas, los reportes de movimientos en farmacia, etc. Algunas personas, con tal de complacer al médico o médica, sobreestiman su cumplimiento, e incluso llegan anegar la suspensión total de los medicamentos.
5.     Es importante que las instituciones del Sistema Nacional de Salud que atienden a personas con VIH implanten acciones encaminadas a medir y favorecer el apego para garantizar la efectividad del tratamiento antirretroviral.
6.     El personal médico de la Secretaría de Salud tiene acceso, a través del SALVAR, al instrumento para la medición del grado de apego elaborado por el Grupo de Ensayos Clínicos sobre sida (ACTG) de los Estados Unidos de América. Esta es una escala validada con el nivel de viremia y considerada como con una exactitud satisfactoria. El formato de este cuestionario está disponible en forma electrónica (incluyendo el algoritmo para obtener la calificación final) y tras la respuesta a ocho sencillas preguntas se obtiene de manera automática el porcentaje de adherencia al tratamiento.
7.     Se recomienda medir sistemática y estructuradamente el grado de adherencia en cada consulta médica y, de manera obligatoria, cuando se documenta falla en el control viral.
8.     En ocasiones, cuando la persona vive el conflicto de develar a su médica/o tratante el incumplimiento, es preferible que la medición del grado de adherencia lo realice algún otro profesional de la salud no involucrado en el cuidado de la persona.
Capítulo 3
3. Tratamiento antirretroviral en población infantil y adolescente
3.1. Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral
El tratamiento de la infección por VIH en pacientes pediátricos ha evolucionado desde 1986, año en el que se diagnosticó el primer caso pediátrico en nuestro país y el tratamiento estaba exclusivamente relacionado con las complicaciones, hasta la actualidad que incluye el tratamiento altamente activo con al menos tres medicamentos antirretrovirales, por consecuencia con resultados de mayor sobrevida, disminución de las infecciones oportunistas, adecuado desarrollo psicomotor y de la calidad de vida de nuestros pacientes pediátricos con VIH. Existe menor experiencia en el uso de los diferentes antirretrovirales por lo que es necesario considerar lo referido en la tabla 25 antes del inicio del tratamiento.
Tabla 25. Criterios para el inicio del tratamiento antirretroviral pediátrico
Acciones a realizar
1
Identificar
A las personas responsables del cuidado del paciente.
2
Verificar
Presentación de los medicamentos para individualizar en cada paciente.
3
Capacitar e informar
Al cuidador primario sobre el tratamiento indicado y eventos adversos.
4
Involucrar
A los pacientes con su tratamiento mediante el manejo de información de acuerdo a la edad.
5
Determinar
El conteo total/porcentaje de linfocitos CD4, así como carga viral en todas las personas con VIH.
 
Después de considerar los puntos anteriores, para valorar la gravedad y el riesgo de progresión de la enfermedad se tomará en consideración la edad de la niña o niño, su estadio clínico, CD4 y carga viral (consultar tablas 26 y 27).
Tabla 26. Síntomas relacionados a VIH en pediatría*
Categoría
Criterios
Sintomatología
Leve
Niñas o niños con dos o más de las siguientes condiciones, pero sin ninguna de las consideradas en la categoría moderada:
-    Linfadenopatías (>0.5 cm en más de dos sitios; bilateral en un sitio).
-    Hepatomegalia.
-    Esplenomegalia.
-    Dermatitis.
-    Parotiditis.
-    Infección respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis media).
Sintomatología
Moderada
-    Anemia (Hb<8mg/dl), neutropenia (<1,000 células/mm3) o trombocitopenia (<100,000 células/mm3) que persisten más o igual a 30 días.
-    Un episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis.
-    Candidiasis orofaríngea, mayores de 6 meses, persiste >2 meses.
-    Miocardiopatía.
-    Infección por CMV que inicia <1 mes de edad.
-    Diarrea recurrente o crónica.
-    Hepatitis.
-    Estomatitis recurrente por virus del herpes simple (VHS), más de dos episodios en un año.
-    Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer mes de edad.
-    Herpes zoster que incluye más de un dermatoma o dos, o más episodios.
-    Leiomiosarcoma.
-    Neumonía intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar.
-    Nefropatía.
-    Nocardiosis.
-    Fiebre de al menos un mes.
-    Toxoplasmosis que inicia antes de un mes de edad.
-    Varicela complicada o diseminada.
 
Estadio 3
Enfermedades
oportunistas
definitorias de SIDA
-    Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente (en niños <6 años).
-    Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquio, tráquea, pulmones).
-    Cáncer cervical invasivo (> 6 años).
-    Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
-    Criptococosis extrapulmonar.
-    Criptosporidiosis o isosporidiosis, crónica intestinal que persista por más de un mes.
-    Enfermedad por CMV que inicia después del primer mes de vida, en un sitio diferente del bazo, hígado o ganglios linfáticos.
-    Retinitis por CMV (con pérdida de la visión).
-    Encefalopatía atribuible a VIH.
-    Infección por VHS con úlceras mucocutáneas que persistan más de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niñas o niños mayores de un mes de edad.
-    Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
-    Sarcoma de Kaposi.
-    Linfoma primario en el cerebro.
-    Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico desconocido.
-    Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio, pulmonar, diseminado o extrapulmonar.
-    Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminadas o extrapulmonares.
-    Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii, diseminada o extrapulmonar.
-    Neumonía por Pneumocystis jirovecii.
-    Neumonía recurrente (>6 años)
-    Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
-    Septicemia por Salmonella, recurrente.
-    Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad.
-    Síndrome de desgaste atribuible a VIH.
*Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Diagnosis of HIV infection in infants and children. March 5, 2015, C1-C10.
Tabla 27. Categorías inmunológicas en pacientes pediátricos basadas en linfocitos CD4*
Categorías inmunológicas
<1 año
1 a<6años
6 años
células/ml
%
células/ml
%
células/ml
%
1
Sin evidencia de supresión
1,500
34
1,000
30
500
26
2
Supresión moderada
750 a 1,499
26 a 33
500 a 999
22 a 29
200 a 499
14 a 25
3
Supresión grave
<750
<26
<500
<22
<200
<14
Actualmente se considera de mayor valor pronóstico la cuenta total de CD4 que el porcentaje, independientemente de la edad.
U.S Department of Health and Human Services, CDC. Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States. MMWR 2014; 63:1-11
 
3.2. Objetivos del tratamiento ARV
·   Clínicos:
o     Disminuir la morbilidad y mortalidad relacionada con el VIH.
o     Mejorar la calidad de vida (disminuir o evitar las hospitalizaciones, disminuir las infecciones oportunistas y otras complicaciones de infección por VIH, mejorar o mantener el desarrollo
físico y la función neurocognitiva).
·   Inmunológicos:
o     Preservar y restaurar el sistema inmune (incremento de linfocitos CD4).
·   Virológico:
o     Lo ideal es lograr una carga viral indetectable.
3.3. Criterios de inicio del esquema ARV
Se reportan algunas diferencias entre población adulta e infantil que son importantes al considerar el inicio del esquema ARV, como por ejemplo: se puede identificar el momento de la infección (la mayoría es por vía perinatal), la progresión de la enfermedad es más rápida en niñas o niños que en personas adultas y los parámetros de laboratorio son menos predictivos del riesgo de la enfermedad (principalmente en niñas y niños pequeños).
El grupo de consenso de pediatría recomienda el inicio de TAR en todos los niños, niñas y adolescentes que viven con VIH independientemente de su condición clínica, cuenta de CD4 o conteo de carga viral basándose en el estudio START realizado en personas adultas. Dado que no existen estudios aleatorizados que comparen la eficacia de diferir contra iniciar tratamiento en niñas y niños sin inmunosupresión. La fuerza de la recomendación del inicio de tratamiento dependerá de la edad y de las características clínicas e inmunológicas del o la paciente. El inicio del tratamiento debe ser lo antes posible luego del diagnóstico.
Se recomienda priorizar el inicio del TAR en ciertos grupos de población como se puede consultar en la tabla 30. Previamente se recomendaba iniciar el TAR en el grupo entre 1 a 5 años de edad basándose en las guías de la OMS y en que hay un porcentaje pequeño de personas en los cuales, al diferirse el tratamiento, tienen pérdida del seguimiento y empeora el pronóstico. (BIII)
En ocasiones se difiere el tratamiento a solicitud del responsable de la niña o niño por alguna circunstancia clínica o por algún problema familiar o psicológico, lo cual debe resolverse lo más pronto posible. (Tabla 28)
Tabla 28. Causas de diferimiento del inicio de TAR en niñas y niños
·  Rechazo al diagnóstico y al manejo antiretroviral
·  Problemas de dinámica familiar que no garanticen la adherencia al TAR
·  Ausencia de cuidador primario
 
Para los pacientes a quienes se difirió el tratamiento por cualquier circunstancia es imprescindible un seguimiento clínico, determinar las células CD4 y la carga viral cada tres o cuatro meses, e iniciar tratamiento inmediatamente si se detecta alguno de los tres parámetros siguientes: (Tabla 29)
Tabla 29. Recomendaciones de inicio de TAR (en caso de que se haya diferido el tratamiento)
En cualquiera de las siguientes circunstancias:
·  Disminución de linfocitos CD4+
·  Desarrollo de enfermedades oportunistas definitorias de estadio III
·  Aumento de la carga viral
 
En el caso de niñas o niños mayores a 6 semanas de edad con antecedente de madre con VIH, con sospecha clínica de infección por VIH (criterios del CDC, síntomas moderados o enfermedades oportunistas definitorias de estadio 3) y con una carga viral detectable, se recomienda iniciar el tratamiento lo más pronto posible y solicitar una segunda carga viral confirmatoria (CIII) (algoritmo 3). En caso de niñas o niños menores de 6 semanas, se recomienda interconsulta con personal con experiencia en VIH pediátrico.
 
Antes de comenzar el TAR se recomienda realizar dos determinaciones de CV (extracciones diferentes de sangre), sin embargo, puede iniciarse el tratamiento inmediatamente al tener el primer resultado positivo aun antes del mismo si el paciente tiene síntomas de enfermedad grave. Lo ideal sería que no estuviera cursando con un proceso infeccioso agudo y sin aplicación de vacunas en el último mes cuando se realice la CV.
Asimismo, es necesario realizar determinación de CD4 antes del inicio del TAR. El tratamiento de elección incluye al menos tres ARV, de por lo menos dos clases: 2 INTR + IP o INNTR o II.
Tabla 30. Recomendaciones para el inicio de TAR en niñas y niños
Iniciar TAR
Priorizar
Se podría diferir
(ver tabla 28)
A todos, (AI)
independientemente de
síntomas, estado inmune o
carga viral
< 12 meses (AII)
·  Asintomáticos o síntomas leves
(BIII) y
·  Sin inmunosupresión (BIII)
Enfermedades oportunistas
definitorias de Estadio 3 (AI)
Inmunosupresión Categoría 3 (AI)
 
3.4. Esquema de tratamiento inicial en pediatría
Al igual que en los adultos, el TAR está recomendado en todo niño, niña y adolescente que viven con VIH, independientemente de la cuenta de CD4, CV y presencia o no de síntomas (<24 meses, (AII) >2-19 años (BI) debido a que ofrece mayores probabilidades de preservar o restaurar la función inmune y de retardar la progresión de la enfermedad. Esto derivado de estudios de adultos en quien han mostrado precisamente menor progresión de la enfermedad. El tratamiento de elección incluye tres ARV de dos diferentes grupos.
Existe poca información sobre farmacocinética de la mayoría de los IP, INNTR e II, principalmente para las y los menores de 3 años de edad. Con base en esta escasa información, se sugiere iniciar con alguna de las combinaciones descritas en la tabla 31.
El ensayo clínico 1060 presentó datos comparando NVP vs. LPV/r en lactantes de 2 a 36 meses de edad, se demostró superioridad de LPV/r sobre NVP con respecto a falla virológica/muerte y descontinuación del medicamento a las 24 semanas. Los resultados de incremento de CD4 y crecimiento fueron mayores para el grupo de NVP. (AII)
En niños > 3 años el INNTR de elección es EFV, sin embargo, debe tomarse en cuenta la adherencia al tratamiento, dado que tiene una barrera genética baja y además, la formulación en tabletas no es la óptima para niñas y niños menores de 40 kg.
En estudios realizados en niños pequeños, el efavirenz en combinación con 2 INTR o con un INTR y un IP ha mostrado resultados comparables a los de la población adulta (BII). Sin embargo, en las y los menores de tres años la farmacocinética no ha sido establecida completamente, por lo que se recomienda a esta edad solamente en situaciones especiales.
La combinación de INTR con mayor experiencia en pediatría es ZDV+3TC, sin embargo, un estudio comparativo y aleatorizado entre esta última combinación y ABC+3TC, demostró un mayor porcentaje de pacientes con CV bajo límite de detección, en pacientes que recibieron la combinación ABC+3TC. Por otra parte, una ventaja de esta última combinación es la potencial administración una sola vez al día, cuando la CV haya estado bajo límite de detección por más de seis meses. Es recomendable la determinación del HLA-B5701 antes del inicio de abacavir.
Se recomienda administrar los ARV en la presentación pediátrica indicada de acuerdo con la edad. En las tablas 31 y 32 se pueden consultar los esquemas recomendados para el TAR inicial en niños y niñas, y los fármacos ARV aprobados para uso pediátrico, sus presentaciones, dosis recomendadas y efectos secundarios más comunes.
Tabla 31. Esquemas recomendados para iniciar TAR en niñas y niños con VIH
RN hasta 14
días
Preferido
NVP + 2 INTR
Alternativo
RALa + 2 INTR
> 14 días a < 3
años
Preferido
LPV/r (AI) + 2 INTRb
Alternativoa,b
NVP + 2 INTR (en caso de no tolerar LPV/rb y sin exposición materna a profilaxis con NVP, o recién
nacida/o con profilaxis a la misma) (BII)
RAL (AII)a + 2 INTR
>3 años a < 12
añosf
1 IP/r
+
2 INTR
Preferido
LPV/r (AI)
ATV/r (BII) > 3 años
Alternativo
Etanolato de Darunavir/r (AI) en dos dosis al día, >12 años y 40 kg.
1 INNTR
+
2 INTR
Preferido
EFVc + 2 INTR (AI)
1 II
+
2 INTR
Alternativo
RAL (AII)c
DTG (AI) en > 6 años y > 30 kg d
EVG coformulado , > 12 años y > 35 kge
Esqueleto
(backbone)
INTR
Preferido
ZDV + XTC(AI), desde RN a 6 años
ABC + XTC(AI) > 3 meses
TDF + XTC > 12 años con Tanner III (BII) y IV o V(AI)
Alternativo
TDF + XTC, >2 años y adolescentes Tanner 1 o 2 con resistencia a otros INTR,
coinfecciones VHB, o en aquéllos que se desee una dosis al día y ABC no sea una
opción.
ZDV + ABC (> 3 meses)
Esquemas NO
recomendados
NVP en adolescentes con CD4 >250
LPV: lopinavir; r: ritonavir; INTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de
proteasa; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nucleósido de la
transcriptasa reversa; EFV: efavirenz; ZDV: zidovudina; II: inhibidor de integrasa; TDF: tenofovir disoproxil fumarato,
XTC: emtricitabina o lamivudina.
aRAL + 2 ITRAN, a partir de 2 semanas de edad, siempre y cuando se cuente con la presentación adecuada a cada grupo de edad (granulado hasta los 2 años, tabletas masticables en >2 años, en pacientes con capacidad de deglutir tabletas de 400 mg (>25 kg) o tuberculosis, hiperlipidemias, hijos de madres experimentadas a ARVs con sospecha o resistencia confirmada a LPV/r o INNTR.
b >2 semanas (posnatal) y > 42 semanas de edad gestacional
cDe preferencia con genotipo de resistencia basal.
d Coformulación de ABC/DTG/3TC puede indicarse en >30 kg
e EVG/COBI/FTC/TAF
f Pacientes mayores de 12 años y con Tanner 4 o 5 referirse a la tabla de tratamiento de adultos, Darunavir o Etanolato de Darunavir, RAL,EVG, DTG requieren autorización por los comités correspondientes.
 
Tabla 32. ARV utilizados en el tratamiento de niñas y niños con infección por VIH
Nombre
Presentaciones
Dosis
Observaciones
Zidovudina
(ZDV)
Solución: 50mg/5ml
Cápsula: 250mg
Solución IV: 200mg/
100 ml
-  RN<35 SDG: 2mg/kg/12 h VO por 2 semanas después 3mg/kg/12h VO por 4
semanas.
-  RN de término
ž    VO: 4mg/kg/12h
ž    IV: 3mg/kg/12h
-  Niñas/os (6 semanas a 18 años): 240mg/m2SC/dosis c/12 h VO
-  Adolescentes: 250mg c/12h o 300 mg c/12h en presentación coformulada con
3TC
Anemia, granulocitopenia, miopatía,
hepatotoxicidad.
D** Ganciclovir, TMP/SMZ, Interferón-alfa,
Aciclovir, Fluconazol, Ácido Valproico, DFH,
Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina.
iPuede ser tomada con alimentos, debe
ajustarse en falla renal y hepática.
Didanosina
(ddI)
Tableta: 250, 400mg
-  RN < 90 días: 50mg/m2SC/dosis c/12 h VO
-  Niñas/os: 90-120mg/m2SC/dosis c/12 h VO
(límites: 90-150 mg)
-  Adolescentes:
ž 60 kg: 400 mgc/24 h
ž< 60 kg: 250 mg c/24 h
Vómito, diarrea, dolor abdominal, neuropatía
periférica, hiperuricemia, hepatitis, pancreatitis.
DDelavirdina, IP
iEn ayuno, una hora antes o dos horas
después de los alimentos ***
Lamivudina
(3TC)
Solución: 10mg/ml
Tableta: 150mg
-  RN <30 días: 2 mg/kg/dosis c/12 h VO
-  Niñas/os: 4 5 mg/kg/dosis c/12 h VO
-  Niñas/os Tabletas:
-    14kg - <20kg ½ tab C/12 h VO (total 150mg)
-    >20kg - <25kg ½ tab mañana y 1 tab noche VO (total 225 mg)
-    >25 kg 1 tab C/12 h VO (total 300 mg)
-  Adolescentes:
ž 50 kg: 150mg c/12 h VO
ž< 50 kg: 4mg/kg/dosis c/12 h VO máx. 150 mg
Diarrea, vómito, exantema, neuropatía
periférica, pancreatitis, hepatitis, neutropenia.
D TMP/SMZ.
i Puede darse con alimentos, ajustar en falla
renal.
Abacavir
(ABC)
Solución: 20mg/ml
Tableta: 300 mg
-  Niñas/os >3 meses: 8 mg/kg/dosis c/12 h
-  Niñas/os tabletas:
-    14kg - <20kg ½ tab c/12 h VO (total 300mg)
-    >20kg -<25 kg ½ tab mañana y 1 tab noche VO (total 450 mg)
-    > 25 kg 1 tab C/12h VO (total 600 mg)
-  Adolescentes: máximo 300 mg c/12 h o 600 mg c/24 h VO
Fatiga, vómito, hipersensibilidad (Determinar
alelo HLA - B 5701), fiebre.
D No significativas.
i Puede darse con alimentos, vigilar en
pacientes con falla hepática.
 
Emtricitabina
(FTC)
Solución: 10 mg/ml
Cápsula: 200 mg
-  Niñas/os de 0 - < 3 meses:
ž  3 mg/kg VO cada 24 h
-  Niñas/os >3 meses:
ž <33 kg: Sol. 6 mg/kg/dosis c/24 h VO (máx. 240 mg)
ž 33 kg: cápsula 200 mgc/24 h VO
Cefalea, diarrea, náusea, exantema,
hiperpigmentación, neutropenia y acidosis
láctica.
D No significativas.
i Puede darse con alimentos.
Tenofovir disoproxil
fumarato
(TDF)
Tableta: 300 mg
-  2 a 12 años: 8 mg/kg/dosis c/24 h VO
-  Niñas/os >12 años: 300 mg c/24 h VO
Nausea, diarrea, vómito. Toxicidad ósea
como osteomalacia, disminución de densidad
mineral y alteraciones renales como calciuria,
proteinuria, glucosuria, fosfaturia. Acidosis
láctica.
Tenofovir
alafenamida
(TAF)
Tabletas TAF 25 mg/
Emtricitabina 200 mg
-  > 12 años y > 35 kg de peso:
ž  1 tab cada 24 VO
Astenia, cefalea, diarrea, nausea, aumento
de lípidos séricos, contraindicado en insuf. renal
(depuración < 30ml/minuto)
Efavirenz
(EFV)
Tableta: 600 mg
 
-  Niñas/os >3 años:
ž10 a <15 kg: 200 mg/kg/24 h VO
ž15 a <20 kg: 250 mg/kg/24 h VO
ž20 a <25 kg: 300 mg/kg/24 h VO
ž25 a <32.5 kg: 350 mg/kg/24 h VO
ž32.5 a <40 kg: 400 mg/kg/24 h VO
-  40 kg: 600 mg/kg/24 h VO
Exantema. A nivel de SNC: vértigo,
somnolencia, sueño anormal, psicosis.
Potencialmente teratogénico no se recomienda
en el 1er. Trimestre del embarazo.
Nevirapina
(NVP)
Suspensión: 10 mg/ml
Tableta: 200 mg
-  Recién nacidos < 2 semanas, profilaxis: (consultar tabla 45 y 46)
Tratamiento:
-  Niñas/os > 1 mes a <8 años: 200 mg/m2SC dosis VO c/12 h (máx. 200 mg)
-  Niñas/os 8 años: 120-150 mg/m2SC dosis VO c/12 h (máx. 200 mg)
Exantema, Hepatitis, incluyendo necrosis
hepática, hipersensibilidad con falla
multisistémica.
i Iniciar una dosis al día por dos semanas y
posteriormente incrementar a dos dosis al día.
Etravirina
(ETR)
Tableta: 100 mg, 200
mg
-  Niñas/os >6 años y adolescentes:
ž16 a <20 kg: 100 mg c/12 h VO
ž20 a <25 kg: 125 mg c/12 h VO
ž25 a <30 kg: 150 mg c/12 h VO
-  30 kg: 200 mg c/12 h VO
Exantema, reacciones de hipersensibilidad
con falla hepática.
iAdministrar después de las comidas.
 
Ritonavir
(RTV)
Solución: 80 mg/ml
TAB: 100 mg
-  RN: En estudio (ACTG 354). Se recomienda coformulado con Lopinavir a partir
de los 14 días de vida.
-  Adolescentes: 100 mg c/12 o 24h VO dependiendo del IP con el que se utilice.
Cefalea, vómito, diarrea, dolor abdominal,
parestesias, hepatitis, sangrados, pancreatitis,
hiperglicemia.
D Induce citocromo P450 3A4, Meperidina,
Diazepán, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam,
Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol,
Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona,
DFH, Digoxina, NFV, SQV. i Con alimentos,
separar 2 h de ddI, refrigerar (2º-8º).
Lopinavir
/ritonavir
(LPV/r)
Solución: LPV/r 80/20
mg/ml
Tableta: LPV/r 200/50
mg
Tableta pediátrica: LPV/r 100/25 mg
-  RN: Se recomienda coformulado a partir de los 14 días de vida.
-  Niñas/os > 14 días - 12 meses
-    300 mg/75 mg/m2 SC/dosis c/12 h VO o
16mg/4 mg/kg dosis c/12 h VO
-  Niñas/os > 12 meses a 18 años
-    300 mg /75 mg/m2 SC/dosis c/12 h (máximo 400/100 mg c/12h)
-  Niñas/os > 12 meses a 18 años
-    <15kg: 13 mg/3.25 mg/kg/dosis c/12 h VO
-    >15kg - 45 kg: 11mg/2.75 mg/kg/dosis c/12 h VO
-  Adolescentes: LPV/r 400/100 mg c/12 h VO
Diarrea, cefalalgia, astenia, náusea y
vómito. Incremento de triglicéridos y colesterol
sérico, exantema. Son raros: Sangrado en
hemofílicos, pancreatitis, hiperglicemia,
cetoacidosis, diabetes y hepatitis.
DNo administrar con antiarrítmicos,
antihistamínicos, Cisaprida, Midazolam,
Rifampicina; anticonvulsivos, Dexametasona,
Claritromicina, Rifabutina, Ketoconazol, etc.
i Con alimentos, las grasas aumentan su
absorción. Dar 1 h antes o 2 h después de ddI.
Refrigerar (2-8º).
Atazanavir
(ATV)
Cápsula: 300 mg
-  Niñas/os > 6 años y > 15kg
-   > 15 kg < 20 kg: 150 mg + 100 mg ritonavir c/24 h VO
-   20 kg < 40kg: 200 mg + 100 mg ritonavir c/24 h VO
-  > 40kg: 300 mg + 100 mg ritonavir c/24 h VO
Hiperbilirrubinemia indirecta, nefrolitiasis,
hiperglicemia
i Administrar con alimentos
 
Etanolato de
Darunavir*
Comprimido: 75, 150,
400 y 600 m
-  Niñas/os > 3 años y > 10 kg:
-  10kg <11kg: 200mg + 32mg ritonavir c/12h VO
-  11kg <12kg: 220mg + 32mg ritonavir c/12h VO
-  12kg <13kg: 240mg + 40mg ritonavir c/12h VO
-  13kg <14kg: 260mg + 40mg ritonavir c/12h VO
-  14kg <15kg: 280mg + 48mg ritonavir c/12h VO
-  15kg <30kg: 375mg + 48mg ritonavir c/12h VO
-  30kg <40kg: 450mg + 100mg ritonavir c/12h VO
-  40 kg: 600 mg + 100mg ritonavir c/12h VO
-  >12 años y >40 kg: Se puede utilizar 800 mg + 100 mg ritonavir c/24 h
Exantema, nausea, diarrea, cefalea,
hepatotoxicidad, hiperlipidemia.
Raltegravir
(RAL)
Tableta: Suspensión
20 mg/ml, 100 mg
(masticables), 400 mg
-  Niñas/os >2 años a 12 años:
ž11 a 14 kg: 75 mg c/12 h VO
ž14-20 kg dar100 mg c/12 h VO
ž20-28 kg dar 150 mg c/12 h VO
ž28-40 kg dar 200 mg c/12 h VO
ž>40 kg dar 300 mg c/kg 12 h VO
-  En mayores de 12 años o >25kg 400 mg c/12 h VO
Nausea y cefalea, diarrea y fatiga, en
ocasiones dolor abdominal.
Dolutegravir
(DTG)
Tableta: 10 mg, 25
mg, 50 mg
-  >6 años y >30 kg: 35 mg C/24 h VO
-  >12 años y 40 kg: 50 mg una vez al día; si se combina con EFV o Rifampicina 50 mg c/12 h VO.
Cefalea, insomnio e hipersensibilidad
Enfuvirtida
(T20)
Ámpula: 90 mg
-  >6 años: 2 mg/kg/dosis c/12 h (máxima dosis de 90 mg por dosis) SC
Reacciones locales, aumento de tasa de
neumonías bacterianas e hipersensibilidad
Maraviroc
(MVC)
Tableta: 150 y 300 mg
-  Niñas/os > 2 años y peso > 10 kg:
-  10kg <20kg: 50 mg c/12h VO
-  20kg <30kg: 75 mg c/12h VO
-  30kg <40 kg: 100 mg c/12h VO
-  40 kg: 150mg c/12h VO
Dolor abdominal, tos, hepatotoxicidad e
hipotensión ortostática.
iRequiere prueba de tropismo CCR5
: toxicidad; D: interacciones; i: instrucciones *Las recomendaciones de uso en niños son exclusiva para formulaciones con Etanolato de Darunavir ya que es la única molécula
con estudios de seguridad para su uso en mujeres embarazadas y niños. FTC: Emtricitabina; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TAF: Tenofovir alafenamida; EFV: efavirenz; NVP:
nevirapina; ETR: Etravirina; RTV: Ritonavir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; ATV: atazanavir; RAL: Raltegravir; DTG: Dolutegravir; T20: Enfuvirtida; MVC: Maraviroc; DFH:
Difenilhidantoína; NFV:Nelfinavir; SQV:Saquinavir.
Tabla 33. ARV coformulados para adolescentes con VIH
Nombre
Presentaciones
Dosis
Observaciones
Abacavir (ABC)
Abacavir 600mg/ lamivudina 300mg (ABC/3TC)
Adolescentes 25
kg: 1 tab c/24h
i No usar estas presentaciones en pacientes con daño hepático
debido a que la dosis de abacavir no se puede ajustar ni en pacientes
con depuración de Cr <50 mL/min y en pacientes con diálisis (debido a
la dosis fija de lamivudina).
Abacavir 300mg/ lamivudina 150mg/ zidovudina 300mg (ABC/
3TC/ZDV)
Adolescentes 40
kg: 1 tab c/12h
Abacavir 600mg/dolutegravir 50mg/lamivudina 300mg
(ABC/3TC/DTG)
Adolescentes 40
kg: 1 tab c/24h
Lamivudina
(3TC)
Lamivudina/zidovudina
300mg/150 mg (ZDV/3TC)
Ver abacavir
Adolescentes: 1 tab c/
12h
Anemia, granulocitopenia, miopatía, hepatotoxicidad.
D** Ganciclovir, TMP/SMZ, Interferón-alfa, Aciclovir, Fluconazol, Ácido
Valproico, DFH, Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina.
iPuede ser tomada con alimentos, debe ajustarse en falla renal y
hepática.
Emtricitabina
(FTC)
 
Emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato 200 mg/300 mg
(TDF/FTC)
Adolescentes >35 kg:
1 tab c/24h
i No utilizar FTC/TDF/EFV en pacientes con depuración de Cr <50
mL/min y en pacientes con diálisis.
Emtricitabina/tenofovir alafenamida 200mg/25mg (TAF/FTC)
Adolescentes >25 kg:
1 tab c/24h
Emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina
200mg/300mg/600 mg (TDF/FTC/EFV)
Adolescentes >40 kg:
1 tab c/24h
Elvitegravir
(EVG)
Elvitegravir 150mg/tenofovir alafenamida 10mg/emtricitabina 200mg/cobicistat 150mg
(EVG/c/TAF/FTC)
Adolescentes >12 años y >35 kg: 1 tab c/24 h VO
Diarrea, flatulencia, nausea, vomito, cefalea, fatiga
iAdministrarse con alimentos
Etalonato de Darunavir*
Etanolato de Darunavir/cobi
800mg/150mg
Adolescentes >40 kg:
1 tab c/24h
Exantema, nausea, diarrea, cefalea, hepatotoxicidad, hiperlipidemia.
: toxicidad; D: interacciones; i: instrucciones ABC: Abacavir; 3TC:Lamivudina; FTC:Emtricitabina; EVG:Elvitegravir; Cobi: cobicistat. *Las recomendaciones de uso de Darunavir
en niños son exclusiva para formulaciones con Etanolato de Darunavir ya que es la única molécula con estudios de seguridad para su uso en mujeres embarazadas y niños.
 
 
3.5. Falla al tratamiento antirretroviral en población infantil y adolescente
3.5.1. Criterios de cambio de TAR por falla terapéutica en población infantil
Hay situaciones en las cuales el TAR inicial que está recibiendo un niño o niña presenta evidencia de falla o toxicidad. Ante esta situación, es importante considerar las siguientes recomendaciones para el cambio de TAR. Debe documentarse la falla lo más pronto posible debido a que el mismo esquema favorece el desarrollo de resistencia cruzada y disminuye la posibilidad de respuesta de un esquema de rescate.
Tabla 34. Criterios de falla al tratamiento antirretroviral
Falla terapéutica
Evidencia de progresión de la enfermedad basada en cualquiera de los siguientes parámetros virológicos, inmunológicos y/o clínicos.
Falla virológica
· Dos cargas consecutivas por encima de 200 copias/mL a partir de los 6 meses de iniciado el TAR
· No alcanzar niveles indetectables de CV no debe de ser criterio único para decidir cambio de tratamiento.
Falla
inmunológica
· Respuesta inmunológica incompleta: es la incapacidad de mantener o alcanzar la cuenta o porcentaje de CD4 al menos por arriba de la categoría de inmunosupresión grave de acuerdo a la edad.
· Declinación inmunológica durante el tratamiento: es la disminución sostenida > 5% de CD4 a cualquier edad o disminución de la cuenta de CD4 por debajo de la basal en niñas y niños mayores de 5 años.
· Las niñas y niños con supresión inmunológica grave basal pueden demorar más de un año para obtener una recuperación en las cifras de células CD4+, en este caso pueden presentarse IO y deberán descartarse errores de laboratorio, comorbilidades, efectos adversos y otros factores que pudieran estar relacionados con el fallo inmunológico.
· Los niños con falla inmunológica y con supresión virológica no se recomienda el cambio de TAR.
Falla clínica
· Se define como la aparición de nuevas infecciones oportunistas y/o la evidencia de progresión de la enfermedad durante el tratamiento.
· En pacientes con control virológico e inmunológico, el desarrollo de síntomas clínicos no siempre obedece a una falla, en estos casos se deberá descartar la presencia de SIRI, principalmente en pacientes que acaban de iniciar el TAR.
Falla en el apego o adherencia al tratamiento
Se define como falla en el apego aquella situación que el no tomar los medicamentos ARV condiciona una falla terapéutica (tabla 23). En estos casos, antes de considerar el cambio de tratamiento, deben emplearse todos los recursos disponibles para mejorar el apego: apoyo psicológico y social tanto a la niña o niño como a la familia (tabla 24). La probabilidad de falla en el apego a un segundo esquema en estos casos es muy alta.
Falla por toxicidad
Es aquella condición en la que la niña o niño presenta una de las siguientes situaciones:
· Un evento o reacción a uno o varios de los medicamentos que pone en peligro la vida; por ejemplo: hepatitis o pancreatitis aguda, reacción anafiláctica.
· Alteraciones en algunos estudios de laboratorio (entre los más comunes: anemia, neutropenia, plaquetopenia; elevación de las transaminasas, bilirrubinas y de los lípidos).
· Cada caso se debe individualizar y establecer en lo posible la relación causa-efecto, así como el riesgo-beneficio del medicamento sospechoso.
 
3.5.2. Recomendaciones para modificar el tratamiento inicial
A.    En caso de toxicidad o intolerancia a uno de los ARV:
1.     Deben eliminarse del esquema aquellos ARV que se ha demostrado son los causantes de la intolerancia o toxicidad y ser sustituidos por ARV con perfil diferente de toxicidad.
B.    En caso de falla terapéutica:
1.     Carga viral >50 copias/ml a los 6 meses de TAR, se debe reforzar la adherencia a los medicamentos.
2.     Investigar a fondo la posibilidad de falla en el apego como la causa del fracaso terapéutico e implementar estrategias de acuerdo a cada caso.
3.     Valorar el historial de ARV.
4.     Considerar las interacciones medicamentosas.
5.     Deberá realizarse un ensayo de resistencia realizado durante la terapia en falla o máximo cuatro semanas después de haberla suspendido. Asimismo, se debe analizar la historia de antirretrovirales y todos los genotipos previos.
6.     El nuevo régimen debe incluir idealmente tres y por lo menos dos ARV completamente activos y que no estén incluidos en el esquema anterior.
7.     El esquema debe incluir mínimo tres ARV de dos grupos diferentes.
3.5.3. Esquemas de tratamiento por falla terapéutica en niñas y niños
Es importante enfatizar que las probabilidades de respuesta a largo plazo se reducen a partir del segundo esquema en caso de falla terapéutica. En el grupo pediátrico existe mayor riesgo de desarrollar resistencia a los ARV por varias razones:
·  Las y los niños tienen CV más elevadas que las y los adultos, por lo que la respuesta al tratamiento es más lenta.
·  Uso de algunas combinaciones de ARV con menor potencia.
·  Errores de dosificación.
·  Limitación en las formulaciones pediátricas.
·  Dependencia de una persona adulta para la administración de los medicamentos.
·  Adolescencia per se.
·  Personal de salud con escasa experiencia en el manejo de este grupo de pacientes.
 
3.5.4. Consideraciones importantes para el cambio de tratamiento
El objetivo del tratamiento es lograr una CV plasmática indetectable de acuerdo con la técnica utilizada.
·  Idealmente se deben cambiar los dos INTR, sin embargo, en caso de deterioro o afectación neurológica, cuando sea posible, continuar con ZDV por su buena penetración al sistema nervioso central, siendo otras posibilidades ABC, NVP, EFV, LPV/r y ATV/r.
·  En caso de falla a un esquema inicial que contenía 3TC puede considerarse seguir empleando este fármaco ya que la presencia de la mutación M184V puede reducir la capacidad de replicación viral y puede inducir a un cierto grado de re-sensibilización a ZDV o TDF, aunque esto se basa en datos limitados en adultos. (BII)
·  En caso de falla a un INNTR no debe utilizarse otro del mismo grupo, excepto etravirina que puede ser activo en presencia de un número limitado de mutaciones que confieren resistencia a NVP y/o EFV. (CII)
·  En ocasiones es posible reintroducir medicamentos previamente suspendidos por intolerancia, siempre y cuando no exista resistencia (comprobado por genotipo). (CII)
·  En caso de falla al tratamiento se recomienda consultar a un centro de atención especializada, y si se sospecha o se identifica multirresistencia derivarlo al mismo para su manejo.
Tabla 35. Esquemas recomendados en caso de falla terapéutica en pacientes pediátricos*
Esquema previo
Cambio recomendado
2 INTR + INNTR
· 2 INTR + IP/r
· 2 INTR + II
2 INTR + IP/r
· 2 INTR+1 INNTR
· 2 INTR + 1 IP/r diferente**
· 2 INTR + II
2 INTR + II
· 2 INTR + IP/r
Se requiere de valoración por el comité correspondiente
Esquemas que han
fracasado que incluyan
INTR+INNTR+IP/r
· Inhibidor de integrasa+2 INTR+/- IP/r (si los INTR no son completamente activos)
· Realizar el esquema de II con la combinación de algunos de estos ARV:
     IP/r, ETV, INTR(s) (si permanecen con alguna actividad).
· Considerar utilizar T20 y/o MVC.
Se requiere de valoración por comité correspondiente
* Todos los esquemas deben evaluarse de acuerdo con los antecedentes de los antirretrovirales utilizados, y de acuerdo con resultados de genotipo
** Con base al genotipo, cambiar el IP a uno plenamente activo y de mayor barrera genética
INTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; INNTR: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa; IP/r: inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir; II: inhibidor de integrasa.
 
3.6. Esquemas recomendados en pacientes pediátricos con falla a múltiples antirretrovirales
Dado que la llave para el éxito de los esquemas en pacientes multitratados es el número de medicamentos activos, se debe de intentar contar con el mayor número de estos.
-      Inhibidores de proteasa: Etalonato de Darunavir/r
-      Inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos: etravirina y rilpivirina
-      Inhibidores de integrasa: raltegravir, dolutegravir
-      Inhibidores de fusión: maraviroc, enfuvirtida
 
Para la prescripción de medicamentos ARV de las clases antes mencionadas será necesaria su autorización por el comité correspondiente.
Tabla 36. Consideraciones especiales en relación a ARV utilizados en niños multitratados
·  Tenofovir (TDF) se recomienda a partir de 12 años, entre 2 y 12 años es una alternativa de tratamiento y debe evitarse antes de los 2 años.
·  Etravirina en combinación con Etanolato de Darunavir/r es una opción efectiva para pacientes con falla al primer esquema. (AI)
·  Etanolato de Darunavir ha sido aprobado para su uso en niños mayores de 3 años. (AI)
·  Raltegravir, por su formulación en México se recomienda en niños mayores de 12 años o más de 25 kg
·  Maraviroc está aprobado en > 2 años y > 10 kg, previo ensayo de tropismo CCR5. La dosis varía de acuerdo al esquema de tratamiento.
·  Dolutegravir puede emplearse en pacientes mayores de 6 años que pesan >30kg.
·  La etravirina puede utilizarse a partir de los 6 años y > 16 kg, no se debe administrar con otros INNTR e IP no potenciados. Solo se puede administrar con DTG cuando se combina con IP potenciado.
·  Enfuvirtida se recomienda en > 6 años sin embargo como su administración es subcutánea la adherencia en niños y adolescentes es mala.
 
3.7. Transición a clínicas de personas adultas
La transición es un proceso multifacético y activo que atiende las necesidades médicas, psicosociales, cognitivas y educacionales de los adolescentes a medida que avanzan desde el sistema de salud dirigido a niños al de los adultos.
No hay un modelo definitivo de transición, pero es cierto que este proceso merece especial atención y está considerado como un momento crítico en la atención de este grupo de pacientes, ya que existe un mayor riesgo de mortalidad y de pérdida de seguimiento después de la transición a las clínicas de adultos.
El cronograma a seguir para preparar a los y las adolescentes quedó plasmado en las guías inglesas CHIVA (Cambio de Apoyo: Transición Exitosa, siglas en inglés) y se muestra en la tabla 37 adaptado al escenario de México.
Tabla 37. Cronograma para plan de transición a clínicas de adultos.
Tareas del médico, adolescente y cuidador primario (AIII)
Edad del
adolescente
Médico
Adolescente
Cuidador
11-13 años
Revelación del diagnóstico al paciente
Información sobre:
· Vías de transmisión
· Manejo de presión de pares
· Sexo seguro
· Uso de condón
· Anticoncepción
· Revelación del diagnóstico a
otros
· Fertilidad
· Embarazo
· ITS
· Maneja el procedimiento
para surtir medicamentos
· Conocer el esquema ARV
que recibe
· Toma sus medicamentos
por si solos
· Saber referir signos y
síntomas durante la
consulta
 
· Apoyo familiar
· Revelación del
diagnóstico
· Supervisar tareas
del adolescente
14-16 años
Información:
· Adicciones
· Confidencialidad
· Estigma
· Discriminación
· Conoce vías de
transmisión
· Tiene más
responsabilidades durante
la consulta.
· Expectativas: estudios,
trabajo
· Apoyo familiar
· Comparte
responsabilidades
del adolescente
17-19 años
Concretar la transición
· Conoce medidas
preventivas.
· Planes de vida
independiente
· Actividad sexual
responsable y manejo de
métodos de planificación
familiar
· Apoyo familiar
Adaptado de: CHIVA. Supporting Change: Successful Transition for Young People Who Have Grown Up with HIV Infection. Guidance for Practice. Disponible en: www.chiva.org/chiva (acceso junio 2008)
Algunos servicios establecen el momento de transición con base en la edad cronológica (17-18 años) e idealmente el adolescente debe encontrarse en las mejores condiciones clínicas y psicológicas.
Es necesario preparar un resumen con la información médica y de forma detallada la historia de ARV y CD4+, CV, laboratoriales, además de antecedentes perinatales, vacunación, comorbilidades, hospitalizaciones, entre otros. Es importante proporcionar una dotación de ARV suficientes (se sugiere para tres meses, esto puede variar dependiendo de cada caso). (AIII)
3.7.1. Recomendaciones para el proceso de transición
Una transición bien planificada le permite al adolescente optimizar su capacidad de asumir las funciones y actividades de los adultos y mejora los resultados de salud entre los adolescentes infectados por el VIH.
1.     Se sugiere que los pediatras en colaboración con un médico de adulto con experiencia en la atención de este grupo de adolescentes elaboren un proceso formal para la transición.
2.     El paciente y su familia deben recibir la información sobre el proceso de transición con anticipación. Los adolescentes deben ser revelados antes de iniciar el proceso.
3.     Pasos clave en el proceso de transición:
a)    El pediatra debe desarrollar un plan de transición por escrito y compartirlo con el personal, familia y paciente así mismo se debe establecer un sistema para realizar un seguimiento del proceso de transición.
b)    La transición debe iniciarse con la información adecuada, incluyendo resumen médico completo. Una visita antes de la transferencia puede ayudar en el establecimiento de una relación exitosa a largo plazo.
c)     La finalización de la transición debe ser documentada en el expediente, y el resultado del proceso debe ser evaluado. El equipo pediátrico deberá estar en comunicación con el de adultos como un recurso durante el periodo inmediato a la transición.
4.     La atención de la salud de los adolescentes, se recomienda, evaluarse regularmente para garantizar la continuidad de la cobertura de atención a la salud y el acceso ininterrumpido a los medicamentos ARV.
 
Tabla 38. Criterios a cumplir para una transición exitosa
La o el adolescente ha aceptado la cronicidad de su enfermedad y tiene un proyecto de vida.

La o el adolescente ha aprendido las habilidades necesarias para negociar con diversos proveedores de salud.

La o el adolescente ha logrado independencia personal y médica y es capaz de asumir la responsabilidad de su tratamiento y participar en la toma de decisiones.

El médico o médica de la persona adolescente está familiarizado con su contraparte de atención a personas adultas que le dará seguimiento y hay comunicación directa sobre un plan individualizado para él o la paciente joven.

Se atienden las necesidades psicosociales de adolescente y cuenta con vivienda, servicios de salud, transporte, etc.

Se han abordado habilidades para la vida (ej. objetivos educativos, empleo, maternidad/paternidad)

La o el adolescente recibe atención médica integral ininterrumpida.

 
 
Tabla 39. Herramientas para la transición a clínicas de personas adultas
 
8 a 11 años de edad
12 a 14 años de edad
15 a 16 años de edad
Discutido
Alcanzado
Discutido
Alcanzado
Discutido
Alcanzado
Conocimiento del diagnóstico y su manejo
Interactúa directamente con el equipo de salud y hace preguntas
 
 
 
 
 
 
Preparación de la persona adolescente y su familia, y ayudarles con la revelación
 
 
 
 
 
 
Es capaz de responder a la pregunta ¿Qué es el VIH?
 
 
 
 
 
 
Es capaz de responder a la pregunta ¿Qué son las células T CD4?
 
 
 
 
 
 
Es capaz de responder a la pregunta ¿Qué es la carga viral?
 
 
 
 
 
 
Conoce el nombre y la dosis de sus medicamentos
 
 
 
 
 
 
Verbaliza las indicaciones para tomar sus medicamentos (Ej., horarios, relación con alimentos)
 
 
 
 
 
 
Es capaz de solicitar recetas y surtirlas
 
 
 
 
 
 
Verbaliza posibles efectos secundarios de los medicamentos
 
 
 
 
 
 
Es independiente para tomar sus medicamentos
 
 
 
 
 
 
Es capaz de obtener una cita médica de manera independiente.
 
 
 
 
 
 
Es capaz de dar su historial de manera independiente.
 
 
 
 
 
 
Verbaliza cuándo y cómo llamar al médico.
 
 
 
 
 
 
Verbaliza cuándo y cómo acudir al servicio de urgencias.
 
 
 
 
 
 
Es capaz de tomar el transporte para asistir a su cita.
 
 
 
 
 
 
Respeta el calendario de citas.
 
 
 
 
 
 
Es capaz de identificar a las y los integrantes del equipo de atención de la salud, las funciones de cada una de estas personas y cómo ponerse en contacto con ellas.
 
 
 
 
 
 
Promoción a la salud en adolescentes
Visita al dentista cada 6 meses.
 
 
 
 
 
 
Vacunas al corriente.
 
 
 
 
 
 
Conductas preventivas (ejercicio, nutrición, etc.).
 
 
 
 
 
 
Se abstiene de consumir alcohol, tabaco, drogas.
 
 
 
 
 
 
Adolescentes que demuestran conocimiento de actividad sexual responsable
Identifica situaciones de alto riesgo para explotación y victimización.
 
 
 
 
 
 
Conoce métodos de anticoncepción, ITS y prevención de ITS.
 
 
 
 
 
 
Comprende las consecuencias de un embarazo
 
 
 
 
 
 
Adaptado de: California Healthy and Ready to Work Transition Materials, 1 mcj d6hrw9-01-0, University of Southern California,
Department of Nursing: www.cahrtw.org
 
Capítulo 4
4. Embarazo y VIH
El uso de los medicamentos ARV durante el embarazo, combinado con otras intervenciones como es el uso de medicamentos intraparto, la profilaxis al recién nacido, la resolución del embarazo vía cesárea y la eliminación de la lactancia materna en mujeres que viven con VIH, han logrado disminuir el riesgo de transmisión perinatal. Actualmente el riesgo de infección es de menos del 2% dando cumplimiento a estas recomendaciones.
Múltiples estudios observacionales avalan la eficacia y la seguridad del TAR en las mujeres embarazadas que viven con VIH, por lo que se recomienda la administración de terapia triple durante el embarazo. Se recomienda continuar la terapia antirretroviral después de la resolución del embarazo, de manera ininterrumpida, independientemente del conteo basal de células CD4.
Objetivo del tratamiento: Lograr la supresión viral y mantener la carga viral indetectable al momento del nacimiento para evitar la transmisión vertical y tener una madre viva y un niño sano. (AII)
4.1. Inicio del tratamiento antirretroviral
El TAR está indicado en todas las gestantes, independientemente del número de linfocitos CD4 y de la CV que presenten (A-I). No utilizar dolutegravir durante el embarazo.
En mujeres con diagnóstico de infección por VIH que se encuentran recibiendo TAR y con carga viral de VIH indetectable al momento de diagnosticar el embarazo, la recomendación actual es dar continuidad al esquema administrado y consejería sobre la importancia de continuar TAR más allá de la etapa perinatal. En caso de iniciar el TAR después de una prueba reactiva durante el trabajo de parto, se recomienda brindar consejería durante el puerperio sobre la importancia de la adherencia al tratamiento.
Para más información sobre la consejería para mujeres embarazadas con VIH se recomienda consultar la Guía de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.
4.1.1. Factores a considerar cuando se selecciona un tratamiento de inicio
·   Perfil de resistencia del virus.
·   La seguridad y la eficacia de las drogas en la madre y el producto.
·   El potencial de adherencia y tolerabilidad del régimen.
·   Las interacciones potenciales con otros medicamentos.
·   Información de farmacocinética durante el embarazo, considerando fármacos con distribución cervicovaginal
4.1.2. Evaluación y tratamiento
Una vez confirmado el diagnóstico, las mujeres embarazadas, deben recibir una evaluación integral inicial, de la misma forma que cualquier persona con VIH.
Tabla 40. Esquemas recomendados para inicio de TAR en mujeres embarazadas
Eje de esquema
Tercer componente
TDF/FTC2
RAL
(400 mg BID)
Esquema recomendado, en especial en mujeres embarazadas con más de 28 SDG
Esquema alternativo
ABC/3TC1
o
TDF/FTC2
Etanolato de Darunavir + r (600 +
100 mg BID)
o
LPV/r4
Se recomienda el ajuste a la dosis estándar inmediatamente después de la resolución del embarazo.
ABC/3TC1
RAL
(400 mg BID)
No se ha demostrado que la respuesta viral de la combinación de RAL+ABC/3TC sea igual que con TDF/FTC en pacientes con más de 100,000 copias/ml.
1 Realizar HLA-B5701 e iniciar tratamiento tan pronto como se disponga del resultado.
2 Sin contraindicación por potencial de toxicidad renal. Hay estudios en humanos que no han mostrado efectos en el crecimiento intrauterino (peso, talla, longitud de fémur) pero que concluyen que aún se requiere mayor experiencia; hay conflicto sobre efectos potenciales en el crecimiento durante la infancia.
4 LPV/r (aumentar la dosis habitual a 600/150 mg BID a partir de las 24 SDG), iniciar solo en caso de no contar con RAL o Darunavir o Etanolato de Darunavir + r para inicio de forma inmediata
*Las recomendaciones de uso de Darunavir en embarazadas son exclusiva para formulaciones con Etanolato de Darunavir ya que es la única molécula con estudios de seguridad para su uso en mujeres embarazadas y niños 3TC: lamivudina; r: ritonavir; ABC: abacavir; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; FTC: emtricitabina; RAL: raltegravir; SDG: semanas de gestación; r: ritonavir.
Tabla 41. Observaciones de los fármacos utilizados en esquemas de inicio en el embarazo
Medicamento
Observaciones
Eje del esquema antirretroviral
ABC/3TC
Cuando esté contraindicado TDF (BIII).
Eje no recomendado en caso de coinfección con Hepatitis B.
Tercer componente
ATV+r
Este ARV no fue incluido en las recomendaciones de inicio por la dificultad de acceso nacional a la presentación de 200 mg
LPV/r
LPV/r (aumentar la dosis habitual a 600/150 mg BID a partir de las 24 SDG), iniciar solo en caso de no contar con RAL o Etanolato de Darunavir + r para inicio inmediato
Etalonato de
Darunavir+r
IP recomendado y en caso de falla al control viral
Dosis recomendada 600mg + ritonavir 100mg cada 12h
EFV
No nucleósido preferido cuando haya inconveniente con el uso de los IP y de los inhibidores de integrasa.
No contraindicado en embarazo, ya que el riesgo relativo de defectos al nacimiento es igual en productos expuestos vs. no expuestos (AII).
En casos de coinfección con tuberculosis.
EVG/c
No está recomendado su uso en embarazo, por lo que no deberá iniciarse como esquema de tratamiento en esta condición
DTG
Considerar riesgo potencial de alteraciones en el tubo neural si se usa durante el embarazo. Evitar su uso en mujer con potencial de embarazo y sin un método adecuado de anticoncepción.
TDF: tenofovir disoproxil fumarato; FTC: Emtricitabina; ZDV: zidovudina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; r: ritonavir; LPV: lopinavir; INNTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; EFV: Efavirenz; IP: inhibidor de proteasa; NVP: nevirapina; RAL: raltegravir. *Las recomendaciones de uso de Darunavir en embarazadas son exclusiva para formulaciones con Etanolato de Darunavir ya que es la única molécula con estudios de seguridad para su uso en mujeres embarazadas y niños.
 
Tabla 42. Terapia antirretroviral en mujeres embarazadas con tratamiento previo
Embarazada con
tratamiento previo
Recomendaciones*
Con CV < 50 copias/ml
· Continuar mismo esquema. (AII)
· En caso de haber estado en tratamiento con EFV, se deberá continuar el mismo esquema.
· En caso de estar en tratamiento con DTG y embarazo menor a 8 SDG cambiar a RAL
· En caso de estar en tratamiento con TDF/FTC/EVG/c, cambiar a TDF/FTC+RAL durante el embarazo
Abandono a tratamiento
previo, tratamiento con
interrupciones
intermitentes o en falla
virológica o VSA con
pareja VIH en falla
virológica
· Iniciar tratamiento acorde al genotipo e historial de tratamientos, de no ser posible se recomienda iniciar con el esquema empírico: TDF/FTC + RAL + Etanolato de Darunavir+r, y ajustar después del nacimiento
· Realizar estudio de genotipo, sin retrasar el tratamiento**
· Evaluar CV en 4 semanas.
· En caso de sospecha de resistencia múltiple o interrupciones repetidas al ARV, enviar caso a valoración urgente por el comité asesor correspondiente. (AIII)
*Considerar la hospitalización en los casos en que la adherencia se vea comprometida.
** En caso de abandono mayor a 3 semanas y menos de 20 SDG, realizar con presión farmacológica durante 2-4 semanas.
CV: carga viral; DTG: dolutegravir; c: cobicistat; EFV: Efavirenz; EVG: elvitegravir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; RAL: raltegravir; SDG: semanas de gestación; TDF: tenofovir disoproxil fumarato.
4.2. Seguimiento y término del embarazo
El monitoreo integral y periódico desde el momento del diagnóstico en las mujeres con VIH recién diagnosticadas o aquellas con tratamiento previo, permitirá al personal médico tratante analizar las condiciones del término más adecuado del embarazo. El control virológico satisfactorio disminuye considerablemente el riesgo de transmisión perinatal del VIH, sin embargo, debe informarse a las mujeres embarazadas de otros factores asociados a dicha transmisión, tales como: infecciones intrauterinas, ruptura prematura de membranas, etc. (Tabla 44).
Se recomienda realizar por lo menos un recuento de subpoblación de linfocitos CD4 (BIII) y carga viral VIH trimestral para el monitoreo virológico y como apoyo para la planeación de la vía de término del embarazo (AI). De no ser posible, se sugiere realizarlas al momento del diagnóstico y al octavo mes del embarazo.
El tratamiento ARV se debe continuar después de la resolución del embarazo, considerar simplificación o ajuste del TAR posterior a 3 meses del nacimiento en apego a las recomendaciones de pacientes en general y acorde a intención de nuevo embarazo o anticoncepción definitiva.
4.3. Profilaxis intraparto
Por seguridad en las mujeres con VIH, en México NO se recomienda el uso de NVP dosis única o doble dosis antes del parto, debido al riesgo de generar cepas resistentes en las mujeres que viven con VIH y en las y los niños en quienes no se pueda evitar la transmisión del virus.
 

En caso de embarazadas con multirresistencia se recomienda valoración por parte de los Comités Institucionales de Resistencia correspondientes, en relación con la profilaxis antirretroviral a administrar a recién nacidas/os. Esta valoración se debe de solicitar DURANTE el embarazo.
4.4. Profilaxis en el recién nacido (RN)
Todos los recién nacidos hijos de madre con infección por VIH, deberán iniciar profilaxis en las primeras 6-12 h de vida hasta un periodo máximo de 72 h. El esquema se establecerá dependiendo de la edad gestacional y de acuerdo a factores de riesgo de transmisión. (Tablas 44, 45 y 46)
Diversos estudios han evidenciado la disminución en las tasas de transmisión materno-fetal y la reducción en la transmisión de cepas resistentes con el uso de terapia combinada en la madre y profilaxis en el recién nacido. (AI)
Existen al momento tres fármacos antirretrovirales aprobados para la profilaxis del recién nacido; Zidovudina (ZDV), Lamivudina (3TC) y Nevirapina (NVP).
Zidovudina es la más conocida y la única con presentación intravenosa, la dosis dependerá del peso y la edad gestacional. (BII) En el caso de prematurez extrema es el único antirretroviral con estudios de seguridad y dosis; este medicamento se recomienda en todos los esquemas profilácticos.
Lamivudina está actualmente recomendada a partir de las 32 semanas de edad gestacional, se administra por 4 semanas y su uso aumenta el riesgo de neutropenia.
 
Nevirapina se recomienda en los escenarios de mayor riesgo de trasmisión madre-hijo, los estudios para la dosis en los menores de 34 SDG son limitados. En el estudio IMPAACT 1115, el cual todavía se está llevando a cabo, se infiere que la dosis terapéutica de NVP en los neonatos de término es de 6 mg/kg/dosis cada 12 horas, con lo cual se logran concentraciones séricas > 3 mg/l.
En RN > 37 semanas de edad gestacional y de alto riesgo, recomendamos la combinación de ZDV+3TC+NVP (la ZDV y 3TC por 4 semanas y la NVP por 2 semanas) Vía oral. Existe muy escasa información en recién nacidos utilizando profilaxis triple a dosis completa principalmente con nevirapina, pero dado el elevado riesgo de transmisión perinatal del VIH en estas circunstancias y los probables beneficios esperables (probable modulación y establecimiento del reservorio en niños con VIH), el grupo de niños recomienda su utilización, explicando previamente a los padres del menor esta situación, principalmente la seguridad y toxicidad. (BII)
Algunas guías internacionales recomiendan administrar a los recién nacidos mayores de 34 semanas de gestación y de alto riesgo la combinación de zidovudina con lamivudina durante 4 semanas + nevirapina únicamente 3 dosis (al nacimiento, día 2 y día 6 de vida) por la vida media de este medicamento en el recién nacido de término.
En RN de alto riesgo de infección por VIH, aunque no es lo óptimo, en situación remota que únicamente tengan disponible la zidovudina, se recomienda administrarla por seis semanas, aunque no administren la NVP y/o lamivudina.
Es recomendable que, para administrar antirretrovirales por vía oral al RN, exista tolerancia adecuada a la vía oral (leche) y sin afección abdominal.
En caso de embarazadas con multirresistencia se recomienda valoración por los Comités Institucionales de Resistencia correspondientes, en relación con la profilaxis ARV a administrar al recién nacido. Esta valoración se debe de solicitar DURANTE el embarazo.
En los casos de confirmación de la infección por VIH en un neonato se deberá iniciar el tratamiento antirretroviral inmediatamente, suspendiendo las dosis usadas en la profilaxis y cambiando a las dosis terapéuticas según la edad gestacional y el peso del recién nacido.
Tabla 44. Nivel del riesgo de trasmisión del VIH en recién nacidos expuestos al virus
Riesgo de exposición al VIH
RN expuesto al VIH, bajo riesgo (cumplir con
todos los enunciados)
RN expuestos al VIH, alto riesgo (al menos uno de
los enunciados)
·  Supresión viral cerca del parto (alrededor de la semana 36)
·  TARV durante el embarazo y parto
·  Sin problemas de apego al TARV
·  CV detectable o se desconoce cerca al parto
·  Madre sin TARV en el embarazo y en el parto
·  Diagnóstico y tratamiento en la madre después de las 28 semanas de embarazo
·  Diagnóstico en la madre durante el parto o posparto
·  RN con prueba de anticuerpos-VIH positiva, en el cual se desconoce el estatus de la madre
·  Madre con enfermedad avanzada
·  Factores obstétricos: ruptura de membranas mayor a 4 horas y/o ITS concomitante y/o hemorragia durante el parto/cesárea
·  Síndrome retroviral agudo durante el embarazo o la lactancia
·  Parto vaginal en madre con factor de riesgo
 
Tabla 45. Tipo de esquema antirretroviral de acuerdo al nivel del riesgo de transmisión al VIH en
recién nacidas y nacidos expuestos al virus
Riesgo de transmisión
de VIH del recién nacido
Profilaxis ARV para
RN > 34 SDG *
Duración
Bajo
ZDV
4 semanas
Alto
ZDV + 3TC + NVP
ZDV+3TC durante 4 semanas
NVP dosis profiláctica durante 2 semanas
ZDV + NVP
ZDV durante 4 semanas
NVP 3 dosis
Se confirma infección
por VIH en el RN
Tratamiento ARV
ZDV + 3TC + NVP
Consultar tablas 31 y 32
*<34 semanas de gestación ajustar el esquema con los ARV aprobados con base a peso y edad gestacional
 
Tabla 46. Profilaxis antirretroviral en recién nacidas y nacidos expuestos al VIH
ARV
Dosificación
Duración de
ARV
Zidovudina
solución 10mg/ml
>35 SDG
· 4 mg/kg/do VO c/12 h
· Si no tolera la vía oral: 3 mg/kg/dosis IV c/12 h
Dosis simplificada por rango de peso, para RN a término
Del nacimiento
a 4 semanas
Rango de peso
(kg)
Dosis (ml) cada 12 h de ZDV solución 10mg/
ml
2 a < 3 kg
1 ml
3 a < 4 kg
1.5 ml
4 a < 5 kg
2 ml
>30 y <35
SDG
2 mg/kg/do VO c/12 h
o
1.5 mg/kg/do IV c/12 h
A partir de los 15 días de vida incrementar a:
3 mg/kg/dosis IV c/12
o
2.3 mg/kg/dosis IV c/12 h
< 30 SDG
2 mg/kg/do VO c/12 h
o
1.5 mg/kg/do IV cada 12 h
 
Lamivudina
solución
10 mg/ml
> 32 SDG
Del nacimiento a la 4ª semana: 2 mg/kg/dosis VO c/12 h
Dosis simplificada por rango de peso, > 35 SDG
Del
nacimiento a
4 semanas
Rango de peso
(kg)
Dosis (ml) cada 12 h
3TC solución 10 mg/mL
2 a < 3 kg
0.6 ml
3 a < 4 kg
0.8 ml
4 a < 5 kg
1 ml
Nevirapina
suspensión 10mg/
ml
Opción 1 (>34 SDG):
·  1° semana: 2 mg/kg/dosis VO c/24 h
·  2° semana: 4 mg/kg/dosis VO c/24 h
2 semanas
Opción 2:
·  1° dosis: de preferencia en las primeras 48 h de vida
·  2° dosis: a las 48 horas de la 1° dosis
·  3° dosis: a las 96 horas de la 2° dosis
Peso al nacimiento de 1.5 a 2 kg: 8 mg VO
Peso al nacimiento >2 kg: 12 mg VO
3 dosis en los
primeros 7
días
4.5. Diagnóstico de menor de 18 meses expuesto al VIH
El diagnóstico de infección por VIH en el hijo de madre infectada, deberá ser lo más pronto posible para iniciar un tratamiento inmediato.
En los menores de 18 meses el diagnóstico de la infección por VIH se realiza por pruebas virológicas ya que los anticuerpos transferidos por la madre pueden permanecer de 12-18 meses, dando pruebas serológicas falsas positivas, por lo que las pruebas como ELISA están recomendadas en los lactantes mayores de 18 meses. (AII)
En este grupo de edad (<18 meses) se puede diagnosticar la infección por el VIH por PCR de ADN viral o PCR de ARN viral (carga viral-VIH). La sensibilidad del PCR-ADN al nacimiento es del 55% y de la prueba de PCR- ARN es del 25 al 58% en las primeras semanas de vida. La sensibilidad de ambas pruebas aumenta con la edad, de tal manera que cercano a los 3 meses de edad se diagnostica del 90 al 100% de los casos. (AII)
Se recomienda realizar la primera prueba virológica al nacimiento o lo más cercano al mismo y que la muestra de sangre no sea obtenida del cordón umbilical. En la situación de que exista el antecedente de que el recién nacido recibió seno materno se recomienda realizar 2 pruebas virológicas, a las 2 y 6 semanas de haberlo suspendido. (AII)
4.5.1. Criterios laboratoriales y clínicos para establecer el diagnóstico de VIH
En niños menores de 18 meses de edad, sin antecedentes de haber recibido lactancia materna, se establece o se descarta el diagnóstico de infección por el VIH con los parámetros descritos en el algoritmo 3.
En la tabla 47 se describen los criterios para el diagnóstico de infección/no infección por el VIH.
Tabla 47. Criterios de infección por VIH en niñas y niños expuestos vía materna, <18 meses de edad
Criterios
Comentarios
Infectado
2 pruebas virológicas positivas (detectables) en muestras sanguíneas diferentes*. (AI)
NO infectado, en niño o niña NO amamantado
Al menos 2 pruebas virológicas negativas (indetectables), una > 1 mes de edad y otra > 4 meses de edad y sin datos clínicos/laboratoriales que sugieran infección por el VIH. (AI)
NO infectado, en niño o niña amamantado
3 pruebas virológicas negativas (indetectables) después de 4-6 semanas, 3 y 6 meses de haberse suspendido el seno materno y estar clínica y laboratorialmente sano. (AII)
Confirmación de NO infección
ELISA-VIH a los 18 meses no reactivo (negativo). Se confirma serorreversión**. (AII)
*Cuando se tiene una prueba virológica positiva (detectable) realizar otra determinación lo más pronto posible.
**En caso de ELISA reactivo a los 18 meses, se aconseja solicitar interconsulta a centro de atención especializado
 
Algoritmo 3. Flujograma de diagnóstico en el recién nacido
 

4.5.2. Seguimiento del niño y niña expuesto al VIH
Cuando se confirme que el niño no está infectado con el VIH, se recomienda el seguimiento clínico cada año o antes si se considera necesario, para vigilancia de toxicidad mitocondrial y eventos adversos por el antecedente de haber estado expuesto al VIH in útero y/o haber recibido antirretrovirales en algunos casos. (AII) Además se sugiere canalizarlo al primer nivel de atención para incorporarlo al programa del control de niño sano. (BIII)
Tabla 48. Seguimiento del recién nacido y lactante expuesto al VIH vía materna
 
0 a 48 h
2 sem
4 sem
6-8 sem
4 meses
6 meses
18 meses
Actividades
Carga Viral
X
Xa
 
Xb
X
 
 
Linfocitos CD4+
Xc
 
 
 
 
 
 
Verificar dosis de
profilaxis
Xd
X
X
 
 
 
 
BH
X
X
 
Xe
 
 
 
Serología VHB,
VHC y VDRL
Xf
 
 
 
 
 
 
Profilaxis P.
jirovecii
 
 
 
Xg
 
 
 
ELISA-VIH
 
 
 
 
 
 
X
Crecimiento y
desarrollo
X
X
X
X
X
X
X
Vigilancia de
vacunación
X
X
X
X
X
X
X
a En caso de alta sospecha de infección por VIH en RN realizar además una prueba de CV a las 2-4 semanas de vida.
b Si el niño/a recibió profilaxis ARV la determinación de CV se realizará a las 2 semanas de suspender la profilaxis.
c Junto con la 1° determinación de CV, independientemente de la edad; si los CD4+ están alterados se recomienda repetirlos.
d 48 a 72 horas de vida y cada vez que se tenga contacto con el personal de salud.
e Al suspender la profilaxis antirretroviral.
f En caso de no contar con el resultado materno por escrito
g Mantener hasta descartar infección por VIH
 
En la tabla 48 se describen las actividades (clínicas y laboratoriales) que se recomiendan realizar en los RN y lactantes expuestos al VIH (NO INFECTADOS) y en las tablas 3 y 4s, e describe actividades clínicas y laboratoriales a realizarse durante el seguimiento de niños y niñas con VIH.
4.6. Lactancia
Para las y los hijos de las mujeres con VIH, la lactancia materna representa una importante fuente de transmisión del virus. Las tasas estimadas de transmisión de la madre al hijo varían entre el 14 y el 25 % en Europa y América y entre el 13 y el 42 % en países en vías de desarrollo, existe un riesgo adicional por lactancia materna del 5-20%. Los factores que facilitan la transmisión del virus durante la lactancia son:
·   Carga viral materna alta plasmática y en leche materna
·   Mastitis y abscesos
·   Candidiasis oral en el lactante
·   Enfermedad clínica-inmunológica avanzada en la madre
·   Lactancia mixta (AI)
·   Infección aguda en la madre
·   Periodo prolongado de lactancia más allá de seis meses
4.6.1. Recomendaciones para la lactancia materna en mujeres con VIH:
Si bien existen datos obtenidos de estudios realizados en África que han demostrado que los ARV puede reducir significativamente el riesgo de transmisión vertical del VIH por lactancia materna. Estas prácticas aplican únicamente en entornos en los que la alimentación con fórmula no garantiza los criterios de AFASS (aceptabilidad, factibilidad, asequibilidad, sostenible y segura), y donde la mortalidad de alimentación con fórmula supera el riesgo de transmisión del VIH. Aunque el riesgo de transmisión por lactancia se reduce por el uso de ARV en la madre, el riesgo no se elimina por completo, por lo que la supresión de la lactancia materna es la única medida 100% segura de evitar la transmisión por esta vía en el lactante.
Por lo anterior TODOS los hijos de mujeres que viven con VIH, independientemente de la profilaxis que recibieron y tipo de esquema ARV materno, deben ser alimentados con fórmula (AI), garantizando los criterios de AFASS.
      Por lo que las instituciones deben garantizar la provisión de fórmula láctea desde el postparto inmediato y al menos durante los primeros seis meses de vida, así como consejería especializada sobre la alimentación del recién nacido.
      Evitar lactancia mixta (administración de lactancia materna y fórmula láctea). Es importante informarle a la madre los riesgos y beneficios de no administrar lactancia materna. (AII)
      En caso de sospecha de infección en la madre, se recomienda no administrar lactancia materna hasta contar con los resultados de laboratorio que descarten o confirmen el diagnóstico, lo cual debe
de hacerse lo más rápido posible; al momento que se descarte la infección por el VIH en la madre, iniciar la administración de lactancia materna al recién nacido.
En el momento actual, la única estrategia 100% eficaz para evitar la transmisión de VIH por lactancia materna, es la sustitución de la lactancia materna por la alimentación con fórmula láctea. Si una mujer es diagnosticada con infección por el VIH, durante o después de la lactancia, se deberá descartar la infección en la niña o niño sin demora.
Se recomienda evitar la premasticación (cuando la persona al cuidado del menor es VIH-positiva, mastica los alimentos y los introduce en la boca del menor) debido a que se ha asociado con casos de transmisión del virus por esta vía. (AII)
4.7. Consejería y uso de métodos anticonceptivos en mujeres con VIH en edad reproductiva
La anticoncepción es una intervención basada en múltiples visitas con el personal de salud, tiene la intención de identificar factores de riesgo asociados a eventos adversos maternos y fetales, proveer educación y brindarle instrumentos a cada paciente con base en sus necesidades e inquietudes personales.
En la población de mujeres que viven con VIH, la anticoncepción es un componente esencial en la atención y debe incluirse la consejería respecto de la efectividad y adecuación de cada método anticonceptivo. El objetivo primordial es reducir la posibilidad de embarazos no planeados.
La consejería sobre anticoncepción debe puntualizar datos como prácticas sexuales seguras, eliminar el alcohol, el uso de drogas ilícitas y el tabaquismo. Para las mujeres que contemplan embarazarse y están recibiendo TAR, se debe considerar la administración de esquemas ARV que NO contengan elvitegravir/cobicistat, dolutegravir o medicamentos con potencial teratogénico (AIII). Para más información sobre consejería para mujeres con VIH se recomienda consultar la Guía de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.
4.8. Monitoreo de pacientes embarazadas serodiscordantes (VIH-negativas con pareja que vive con el VIH)
Todas las mujeres VIH-negativas con pareja serodiscordante, deben recibir información y consejería del beneficio del monitoreo de su estado serológico y el beneficio de la profilaxis antirretroviral en situaciones en las cuales decida embarazarse.
Se le debe informar a la mujer (como a todas las pacientes embarazadas) la necesidad de llevar a cabo una prueba de detección para el VIH en el momento que acude para valoración. Además, se le debe realizar una segunda prueba para VIH durante el tercer trimestre, de preferencia antes de la semana 36 de gestación. Si se presenta en trabajo de parto sin haber tenido una prueba de VIH en el tercer trimestre, se le debe realizar prueba rápida de detección en el área de labor.
Ante la dificultad de excluir un diagnóstico positivo en una mujer embarazada con una pareja que vive con VIH, y teniendo en cuenta el riesgo permanente de infección, se recomienda que todas las mujeres embarazadas bajo este escenario y con la evaluación previa apropiada, reciban tratamiento antirretroviral, durante el embarazo a fin de prevenir la posible transmisión vertical del virus. En suma, es prioritario reforzar las acciones de prevención como es el uso consistente y adecuado del condón.
Si durante algún momento del embarazo, el médico o médica sospecha que la paciente se encuentra en periodo de seroconversión (ej. presenta signos y síntomas de síndrome retroviral agudo) está indicado realizar la determinación de carga viral ARN-VIH y prueba de anticuerpos, las cuales se repetirán después de 4 a 6 semanas. Si el resultado convencional o la prueba rápida para VIH son positivos, las mujeres deben recibir la evaluación apropiada y las intervenciones enunciadas en este documento con la finalidad de disminuir la transmisión perinatal del VIH.
Aún en caso de que las pruebas confirmatorias no estén disponibles, se debe implementar la estrategia para reducir la transmisión perinatal sin esperar el resultado. Si las pruebas de VIH son negativas, se debe llevar a cabo consejería especializada de forma regular y junto con la pareja con respecto al riesgo de transmisión del VIH. En todos los casos, las parejas deben ser informadas sobre el uso consistente y adecuado del preservativo. Para más información sobre consejería para mujeres serodiscordantes se recomienda consultar la Guía de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.
 
Tabla 49. Recomendaciones sobre el uso de anticonceptivos en mujeres que estén recibiendo terapia
ARV (si existe riesgo de ITS, incluido riesgo durante el embarazo o post-parto, se recomienda el uso correcto y
sistemático de preservativo, bien por sí solos o junto con otro método anticonceptivo)
ARV
Categoría
I=inicio del uso, C=continuación del uso
Aclaraciones
ACO
P/A
ACI
AGO
DMPA
NET-EN
LNG/ETG
DIU-LNG
INTR
I
C
aNo existen interacciones conocidas entre la terapia antiretroviral y el uso de DIU. Sin embargo, la situación de enfermedad clínica por VIH grave o avanzada está clasificada como categoría 3 para el inicio del uso y categoría 2 para la continuación del uso. La enfermedad clínica por VIH asintomática o leve está clasificada como categoría 2 tanto para el inicio como para la continuación
bLos antiretrovirales pueden disminuir o aumentar los niveles de hormonas esteroideas en las usuarias de anticonceptivos hormonales. Los datos farmacocinéticos sugieren posibles interacciones farmacológicas entre ciertos antiretrovirales (en particular, algunos INNTR e inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir) y algunos anticonceptivos hormonales. Dichas interacciones pueden reducir la eficacia del anticonceptivo hormonal.
ABC
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
TDF
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
ZDV
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
3TC
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
FTC
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
INNTR
I
C
EFV
2b
2b
2b
2b
1
2b
2b
2/3a
2a
ETV
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
NVP
2b
2b
2b
2b
1
2b
2b
2/3a
2a
RPV
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
Inhibidores de la proteasa
I
C
ATV/r
2b
2b
2b
2b
1
2b
2b
2/3a
2a
LPV/r
2b
2b
2b
2b
1
2b
2b
2/3a
2a
Darunavir o
Etalonato de
Darunavir /r
2b
2b
2b
2b
1
2b
2b
2/3a
2a
RTV
2b
2b
2b
2b
1
2b
2b
2/3a
2a
Inhibidores de la integrasa
I
C
RAL
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
EVG/c
2b
2b
2b
2b
2b
2b
2b
2/3a
2a
DTG
1
1
1
1
1
1
1
2/3a
2a
Categoría 1: situación para la que no existen restricciones al uso del método anticonceptivo; categoría 2: situación en la que, en general, las ventajas de utilizar el método superan a los riesgos teóricos o demostrados; categoría 3: Situación en la que, en general, los riesgos teóricos o demostrados superan a las ventajas de utilizar el método; categoría 4: situación en la que el uso del método anticonceptivo en cuestión representa un riesgo inaceptable para la salud.
A: anillo vaginal anticonceptivo combinado; ACI: anticonceptivos combinados inyectables; ACO: anticonceptivos combinados orales; AGO: anticonceptivo con gestágenos oral; CME: Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (publicación de la OMS); DIU: dispositivo intrauterino; DIU-LNG: DIU liberador de levonogestrel (20 µg/24 horas); DMPA: acetato de medroxiprogesterona de depósito; DTG: Dolutegravir ITS: Infección de transmisión sexual; LNG/ETG: implantes de levonogestrel y de etonogestrel; NET-EN: enantato de noretisterona; P:parche anticonceptivo combinado; ABC: abacavir;TDF:tenofovir;ZDV:zidovudina;3TC:lamivudina;DDI:didanosina;FTC:emtricitabina; D4T:estavudina; EFV: efavirenz; ETV: etravirina; NVP: nevirapina; RPV: Rilpivirina; ATV: atazanavir; r: reforzado con ritonavir; LPV: lopinavir; RTV: ritonavir; RAL: raltegravir.
Adaptación de: Anexo 1 de Métodos anticonceptivos hormonales para mujeres con VIH o alto riesgo de VIH Informe de orientación. OMS, 2014.
 
 
Anexo I. Comorbilidades en la infección por VIH
Las comorbilidades se refieren a las enfermedades cardiovasculares ateroesclerosas prematuras, renales, hepáticas, metabólicas, neoplásicas y óseas, así como a las alteraciones neurocognitivas y la disfunción sexual.
Tabla I-A. Modificaciones en el estilo de vida (como intervención general) recomendadas en personas
que viven con VIH
Abandono del
tabaco
a.  Consejo sobre la necesidad de dejar de fumar.
b.  Si la persona no lo contempla, enfatizar los aspectos positivos a corto plazo (menos gastos, mejor piel, mejor sabor de la comida, menos disnea) y beneficios a largo plazo (prevención de EPOC, enfermedades cardio y cerebrovasculares, cáncer de pulmón).
c.   Si la persona lo contempla, intentar fijar una fecha, establecer un sistema de refuerzo.
d.  Si es necesario, utilizar sustitución con nicotina (parches, chicles, aerosoles), vareniclina o bupropión durante la fase de destete. Nota: ambos fármacos pueden causar reacciones adversas sobre el sistema nervioso central, incluido suicidio; el bupropión puede interaccionar con IP y NN.
e.  Considerar remitir a la persona con especialista para dejar de fumar.
f.   Anticipar recaídas, explicar y considerarlas como parte del proceso hasta la abstinencia final de nicotina.
Consejo dietético
a.  Las intervenciones dietéticas no deben interferir con las necesidades dietéticas necesarias para una adecuada absorción del TAR.
b.  Mantener la ingesta calórica equilibrada con el gasto energético.
c.   Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y azúcares refinados.
d.  Reducir la ingesta total de grasa a < 30% y colesterol a < 300 mg/día.
e.  Aconsejar el consumo de verduras, frutas y productos integrales ricos en fibra.
f.   Reducir las bebidas y comidas con azúcar añadido.
g.  Elegir y preparar comidas con poca o nada de sal. Tratar de tomar menos de 1,500 mg de sodio al día.
h.  Aconsejar el consumo de pescado, pollo (sin piel) y carne magra.
i.   Considerar referir a nutriología, realizar un diario dietético durante una semana, para revelar las calorías «ocultas».
j.   Evitar las comidas compulsivas.
k.   En personas con síndrome de desgaste relacionado con el VIH y dislipidemia, tratar el desgaste en primer lugar y referir a nutriología.
l.   A las personas con sobrepeso se les debe aconsejar que adelgacen. No son recomendables dietas muy hipocalóricas (disminuyen potencialmente los mecanismos de defensa inmunitaria). IMC normal: 18.5 a 24.9kg/m2; sobrepeso: 25 a 29.9kg/m2; obesidad >30 kg/m2. Trátese la desnutrición.
 
Disminución del
consumo de
alcohol
Las siguientes preguntas son útiles para determinar el consumo promedio de alcohol:
1.  ¿Qué tan frecuentemente toma alcohol?: nunca, una vez por mes o menos, 2 a 4 por mes, 2 a 3 por semana, más de 4 por semana
2.  Si toma alcohol, ¿qué es lo típico en una sesión?: 1 a 2, 3 a 4, 5 a 6, 7 a 9, 10 o más copas.
3.  ¿Qué tan frecuente toma 6 o más copas en una sesión?: nunca, menos de una vez al mes, una vez al mes, una vez a la semana, casi diario.
a.  El consumo de alcohol se debe restringir a no más de una copa al día en mujeres y dos al día para hombres (< 20-40 g/dl).
b.  Debe motivarse el abandono o la reducción importante del consumo de alcohol en personas con insuficiencia hepática, problemas de adherencia al tratamiento, un aumento inadecuado de linfocitos CD4, tumores, tuberculosis pasada, diarrea y otras enfermedades asociadas con un elevado consumo de alcohol.
Promoción del
ejercicio
Promover un estilo de vida activo para prevenir y tratar la obesidad, la hipertensión y la diabetes.
Aconsejar actividad física moderada (subir escaleras, ir al trabajo en bicicleta o caminando, ciclismo, natación, excursionismo, etc.)
Recomendar ejercicio físico regular moderado, no intenso.
Realizar ejercicio cardiovascular (ej. caminar de prisa durante 30 minutos > 5 días por semana).
Mantener la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones.
*FUENTE: Adaptada de EACS (European AIDS Clinical Society Guidelines 7.02), 2014.
La incidencia de estas comorbilidades va en incremento en las personas que viven con VIH como consecuencia, por una parte, por la mayor expectativa de vida, y por la otra, por efecto de los estados de inmunodeficiencia residual, de activación inmune e inflamación crónicas, de las alteraciones de la coagulación y de las coinfecciones (tales como el virus de la hepatitis C y el citomegalovirus) que persisten durante años a pesar del control en la replicación del VIH, así como por efectos adversos de los antirretrovirales. En esta sección se abordan los principios en la prevención y el manejo de las dislipidemias y de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
Dislipidemias
El abordaje de la dislipidemia deberá de ser «en paquete», atendiendo y corrigiendo siempre los otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como: hipertensión arterial, hipercoagulabilidad, trastorno metabólico de la glucosa, tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso/obesidad. Consulte la sección de cambio del esquema antirretroviral, cuando hay control viral, como medida de prevención o corrección de las dislipidemias.
Tabla I-B. Efecto diferencial sobre lípidos séricos de diversos antirretrovirales
Clase de
ARV
Fármaco
ARV
Efecto
Colesterol
total
Triglicéridos
HDL-C
LDL-C
INNTR
Nevirapina (NVP)




Efavirenz (EFV)




Etravirina (ETV)



Sin cambio
Rilpivirina (RPV)
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
INTR
Estavudina (d4T)**




Zidovudina (ZDV)



Sin cambio
Lamivudina (LAM o 3TC)



Sin cambio
Abacavir (ABC)
Sin cambio
Sin cambio

Sin cambio
Abacavir/lamivudina (ABC/LAM)



Sin cambio
Abacavir/lamivudina/zidovudina
(ABC/LAM/ZDV)



Sin cambio
Didanosina (DDI)
Sin cambio


Sin cambio
Emtricitabina (FTC)



Sin cambio
Tenofovir (TDF)
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Emtricitabina/tenofovir (FTC/TDF)
/Sin
cambio
/Sin cambio
/Sin
cambio
Sin cambio
Inhibidor de
Integrasa
Raltegravir (RAL)
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Inhibidores
de
Proteasa*
Indinavir (IDV)**


Sin cambio

Saquinavir (SQV)




Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

/
Sin cambio

Fosamprenavir (FPV)

/
Sin cambio

Atazanavir (ATV)
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Darunavir ó Etalonato de Darunavir


Sin cambio

Inhibidor de
Fusión/
Entrada
Enfuvirtida (T-20)
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Maraviroc (MVC)
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
*Todos los IP se refuerzan con ritonavir (su efecto ya considerado).
** Medicamentos actualmente en desuso por su alta toxicidad o falta de potencia.
Fuente: Adaptado de Martin A and Emery S. Exp. Rev. Clin Pharmacol 2009;2:381-389
 
Tabla I-C. Clasificación de las personas con VIH de acuerdo con la concentración sérica de las
lipoproteínas
Lipoproteína
Con concentración
óptima (mg/dl)
Con concentración
limítrofe(mg/dl)
Con concentración que incrementa el
riesgo de enfermedad cardiovascular
(mg/dl)
CT
<200
200 a 239
240
HDL-C
60
40 a 59 hombres
50 a 59 mujeres
<40 hombres
<50 mujeres
LDL-C
<100 óptimo(100-129
cerca al óptimo)
130 a 159
160-189 alto
190 muy alto
TG*
<150
150 a 199
200-499 alto
500 muy alto
CT: Colesterol total; HDL-C: Colesterol de alta densidad; LDL: Colesterol de baja densidad; TG: Triglicéridos;
*TG >1000 indica riesgo alto para pancreatitis.
Fuente: AACE Lipid Guideline. Nedcor Pact 2012; 18 (Supple 1): S1-S78.
 
Tabla I-D. Manejo del colesterol LDL de acuerdo con el riesgo estimado de enfermedad arterial
coronaria a 10 años
Riesgo a 10 años2
Meta terapéutica de la
concentración sérica
del C-LDL
Nivel de C-LDL para
iniciar
intervenciones el
estilo de vida
Nivel de C-LDL para
considerar
terapia farmacológica
hipolipemiante
Más de 20%
<100 mg/dl
100 mg/dl
Si hay enfermedad coronaria o
equivalente4
De 10 a 20 %
<130 mg/dl
130 mg/dl
130
Menor al 10%:
con 2 o más
factores de riesgo3
<130 mg/dl
130 mg/dl
160
Menor al 10%:
con ningún o solo
un factor de riesgo
<160 mg/dl
160 mg/dl
190
(160 a 189 fármaco opcional)
1 ATP III. Circulation 2002; 106:3143
2 De acuerdo a la escala de Framingham
3Edad (hombre 45 años y mujer 55 años); historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (muerte súbita antes de los 55 años en padre o familiar hombre de primer grado y antes de 65 años en madre o familiar mujer de primer grado); tabaquismo actual; hipertensión arterial ( 140/90 mm de Hg o en terapia antihipertensiva); C-HDL < 40 mg/dl
4Diabetes y manifestaciones clínicas de formas no coronarias de enfermedad ateroesclerosa (enfermedad arterial periférica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad arterial carotidea).
NOTA. Meta de TG: menor a 150 mg/dl y nivel para considerar terapia hipolipemiante: más de 500 mg/dl; esto aplica para todos los pacientes independientemente del riesgo de ECV.
 
Tabla I-E: Efecto en lípidos séricos de diversos hipolipemiantes
Hipolipemiante
Colesterol
LDL
Colesterol HDL
Triglicéridos
Secuestradores de ácidos biliares
15 a 25%
Sin cambios
Sin cambios
Niacina (ácido nicotínico)
10 a 25%
10 a 35%
20 a 30%
Inhibidores de HMG CoA reductasa (estatinas)
21 a 55%
2 a 10%
6 a 30%
Fibratos (gemfibrozil y fenofibrato)
20 a 25%
6 a 18% *
20 a 35%
Inhibidor de la absorción del colesterol (ezetimiba)
10 a 18%

sin cambio
Ác. 3 omega
4 a 49%
5 a 9%
23 a 45%
Fuente: AACE lipid and atherosclerosis guidelines, Endocr Pract 2012; 18 (suppl 1):16-17
 
 
 
Tabla I-F: Tratamiento hipolipemiante con estatinas e inhibidores de la absorción del colesterol
Familia de
fármacos
Fármaco
Dosis
Reducción en
C-LDL
Reducción en TG
Efectos
secundarios
Ajuste de dosis de acuerdo con el tipo
de antirretrovirales
con IP/r
con INNTR
Estatina
Atorvastatina
10-80 mgc/24 h
38 a 54%
14 a 33%
Síntomas
gastrointestinales,
cefalea, insomnio,
miopatía, rabdomiolisis
(rara) y hepatitis tóxica
Iniciar con dosis bajas
(máx:40 mg)
Considerar dosis
más altas
Fluvastatina
20-80 mgc/24 h
17 a 33%
Mínima
Considerar dosis más
altas
Considerar dosis
más altas
Pravastatina
20-80 mgc/24 h
19 a 40%
Mínima
Considerar dosis más
altas
Considerar dosis
más altas
Rosuvastatina
5-40 mgc/24 h
52 a 63%
14 a 33%
Iniciar con dosis bajas
(máx:20 mg)
Iniciar con dosis
bajas
Simvastatina
10-40 mgc/24 h
28 a 41%
Mínima
Contraindicada
Considerar dosis
más altas
Inhibidores de la
absorción del
colesterol**
Ezetimiba
(En caso de falta de
respuesta con
estatinas para el
control de LDL)
10 mg/día
17%
 
Síntomas
gastrointestinales
No se conocen interacciones
farmacológicas con TAR
*No tiene actividad en TG
Fuentes: EACS 2014 y UpToDate 2014 (Statins: actions, side effects and administration)
 
 
Trastornos en el metabolismo de la glucosa
Tabla I-G: Criterios diagnósticos de los trastornos en el metabolismo de la glucosa
Diagnóstico
Trastorno de la glucosa
Glucemia en
ayuno (mg/dl)
Valor de Tolerancia a la Glucosa con
Carga de 75 g a 2 horas (mg/dl)
HbA1c
Diabetes*
126 **
200
6.5%
Intolerancia a la glucosa
-
140 a 199
Prediabetes
5.7 a 6.4%
Glucemia en ayuno alterada
100 a 125
-
*o glucemia en cualquier momento 200 mg/dl acompañada de poliuria y polidipsia
**Deberá ser confirmada, mediante repetición de la prueba.
Fuente: ADA Clinical Practice Recommendation 2014
 
Tabla I-H. Modificaciones en el estilo de vida en pacientes con diabetes
Tratamiento nutricional
Se recomienda la reducción de ingesta calórica para promover la pérdida de peso. A
Monitorear la ingesta de carbohidratos (CH), sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico. B
Preferir la ingesta de CH de las verduras, frutas, granos enteros, legumbres y productos lácteos sobre otras fuentes, especialmente los que contienen grasas, azúcares o sodio. B
Consumo reducido de alimentos que contienen sacarosa (azúcar de mesa). A
Consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales
Evitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar para reducir el riesgo de aumento de peso y empeoramiento del perfil de riesgo cardiometabólico. B
La dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados, como aceite de oliva, aguacate, frutos secos, almendras, ternera y productos lácteos, puede beneficiar el control glucémico y los factores de riesgo de ECV. B
Recomiende un aumento en los alimentos que contienen ácidos grasos de cadena larga (EPA y DHA) y n-3 ácido linolénico (ALA), como soya, nuez, cacahuate, pescado y aceites de pescado; debido a sus efectos beneficiosos sobre las lipoproteínas, la prevención EAC. B
Reducir la ingesta de sodio a <2,300 mg/día. B
No se recomienda la suplementación de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E, C y caroteno, debido a la falta de pruebas de eficacia. A
Actividad física
Realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. A
En ausencia de contraindicaciones, estas personas deben ser animadas a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A
Pérdida de peso moderada (7% del peso corporal), IMC ideal 18.5 - 24.9 kg/m2A
 
Tabla I-I. Tratamiento hipoglucemiante
 

***En materia de prevención de enfermedad cardiovascular hay muy pocos datos sobre hipoglucemiantes orales y ningún dato en personas que viven con el VIH. Actualmente se están evaluando las incretinas; inhibidores de DDP4 (p. ej. saxagliptina, sitagliptina) y los agonistas de GLP-1 (p. ej. liraglutida y exenatida) en varios estudios importantes de morbilidad y mortalidad; no se esperan interacciones farmacológicas clínicamente importantes o reacciones adversas sobre el número de células CD4; se cuestiona el uso clínico de pioglitazona por sus reacciones adversas; en ancianos con diabetes de tipo 2 de larga duración.
Fuente: Adaptado de: European AIDS Clinical Society Guidelines 7.02, 2014.
Tabla I-J. Efecto de diversos antirretrovirales en el metabolismo de la glucosa
Clase
Medicamento
Tipo de efecto
INNTR
Nevirapina (NVP)
/sin efecto
Efavirenz (EFV)

Etravirina (ETV)

Rilpivirina (RPV)
Sin efecto
INTR
Estavudina (d4T)**

Zidovudina (ZDV)

Lamivudina (LAM o 3TC)
Sin efecto
Abacavir (ABC)
Sin efecto
Abacavir/lamivudina (ABC/LAM)
Sin efecto
Abacavir/lamivudina/zidovudina
(ABC/LAM/ZDV)

Didanosina (DDI)

Emtricitabina (FTC)
Sin efecto
Tenofovir (TDF)
Sin efecto
Emtricitabina/tenofovir (FTC/TDF)
Sin efecto
Inhibidor de Integrasa
Raltegravir (RAL)
Sin efecto
Inhibidores de
Proteasa*
Indinavir (IDV)**

Saquinavir (SQV)

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Fosamprenavir (FPV)

Atazanavir (ATV)
/sin efecto
Darunavir o Etalonato de Darunavir
/sin efecto
Inhibidor de Fusión/
Entrada
Enfuvirtida (T-20)
Sin efecto
Maraviroc (MVC)
Sin efecto
*Todos los IP se refuerzan con ritonavir (su efecto ya considerado).
**Medicamentos actualmente en desuso por su alta toxicidad o falta de potencia.
 
Anexo II. Uso de Antirretrovirales para Prevenir la Infección del VIH
Profilaxis Pre Exposición al VIH
La profilaxis pre exposición (PrEP) es el uso oral de TDx/FTC por personas sin VIH antes de la exposición al virus para prevenir su transmisión. Desde 2012 la OMS recomendó considerar el uso de TDF o TDF/FTC como una intervención adicional para la prevención del VIH en parejas serodiscordantes, y para hombres y mujeres trans que tienen sexo con hombres. Desde 2015 la OMS recomienda ofrecer la PrEP como una opción adicional de prevención para las personas en riesgo considerable de infección por VIH como parte de enfoque de prevención combinada del VIH.
La OMS define un riesgo considerable como incidencias de VIH mayores al 3% persona/año. Estas incidencias se han identificado en algunos subgrupos de hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trans y hombres heterosexuales y mujeres que tiene sexo con parejas con VIH no diagnosticadas o sin tratamiento. El riesgo individual varía dentro de las poblaciones claves, según el comportamiento individual y las características de las parejas sexuales, por lo que es importante priorizar la evaluación individual de riegos y no sólo el grupo poblacional para la oferta de PrEP.
En México, la Encuesta de prevalencia e infecciones recientes por VIH entre hombres que tienen sexo con hombres arrojó incidencias nacionales de VIH en HSH que acuden a sitios de encuentro del 6.2% persona/año (IC 95% 4.4 - 7.9), siendo el noreste la región con la menor incidencia (3.5%; IC 95% 0 - 7.1) y el centro la región con la mayor incidencia (11.6%; IC 95% 6.6 - 16.6).
Múltiples ensayos clínicos han confirmado la eficacia del uso de tenofovir (sólo o en combinación con emtricitabina) para prevenir la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes (Partners PrEP), hombres que tienen sexo con hombres (iPrEX), hombres heterosexuales (TDF2), mujeres (TDF2), mujeres trans (iPrEX) y personas que se inyectan drogas. Un metanálisis de 10 de ensayos clínicos que compararon PrEP con placebo demostró una reducción del 51% en el riesgo de infección por VIH para PrEP versus placebo.
Cuando los estudios se estratificaron según el modo de exposición: rectal, vaginal o peneana, la PrEP mostró una eficacia similar, con un riesgo relativo del 0.34 (IC 95% 0.15 - 0.80; p=0.01) de infección por VIH para la PrEP en comparación con el placebo para la exposición rectal, y del 0.54 (IC 95% 0.32 - 0.90; p=0.02) para la exposición peneana o vaginal. PrEP fue efectivo tanto para hombres como para mujeres, con un riesgo relativo de infección por VIH para la PrEP en comparación con el placebo del 0.57 (IC 95% 0.34 - 0.94; p=0.03) para mujeres y 0.38 (IC 95% 0.20 - 0.60; p=0.0001) para hombres.
El nivel de protección se correlaciona fuertemente con el nivel de adherencia, por lo que la profilaxis pre exposición debe ofrecerse como una opción de prevención adicional dentro de un paquete integral de servicios de prevención que incluya pruebas periódicas de detección del VIH, diagnóstico y tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual, monitoreo de la salud sexual, tratamiento antirretroviral y monitoreo del control viral para las personas con VIH, acceso a condones y lubricantes, consejería para la reducción de riesgo, intervenciones de reducción del daño, que incluyan el acceso a jeringas estériles.
Elegibilidad par el uso de PrEP
La profilaxis pre exposición debe ofrecerse como una opción adicional a personas en parejas serodiscordantes hasta que la persona con VIH se encuentre en control viral, así como a personas de poblaciones clave como hombres y mujeres trans que tienen sexo con hombres y personas trabajadoras sexuales que en los últimos 6 meses hayan tenido alguno de los siguientes factores de riesgo: relaciones sexuales vaginales o anales sin condón con más de una persona, diagnóstico de ITS o haber utilizado PEP.
Tabla II-A. Cuestionario de evaluación previa para hombres y mujeres trans que tienen sexo con
hombres y personas trabajadoras sexuales
En los últimos 6 meses
¿Con cuántas personas tuvo relaciones sexuales vaginales o anales?
0     1     2*     3+*    hombres
0     1     2*     3+*    mujeres
¿Uso condón cada vez que tuvo relaciones sexuales?
No*
No sé*
¿Tuvo alguna infección de transmisión sexual?
Sí*
No
No sé*
¿Tiene alguna pareja sexual que viva con VIH?
No
No sé*
Si respondió Sí, ¿él o ella ha estado en TAR por 6 meses o más?
No*
No sé*
Si respondió Sí, ¿el tratamiento logró control viral?
No*
No sé*
En los últimos 3 días:
¿Ha tenido relaciones sexuales sin uso de condón con una persona con VIH sin tratamiento?
Sí**
No
No sé**
¿Ha tenido síntomas de resfriado como dolor de garganta, fiebre, sudoración, ganglios inflamados, úlceras orales, dolor de cabeza o salpullido?
Sí***
No
No sé
*Considerar ofrecer PrEP; ** Considerar ofrecer PEP; *** Considerar infección aguda de VIH
Adaptado de: Herramienta de la OMS para la implementación de PrEP, disponible en
apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255889/WHO-HIV-2017.17-eng.pdf;jsessionid=9EDE20C85E816A79AF4F158530FCB867?sequence=1
 
Las incidencias de VIH entre las personas que solicitaron PrEP en los estudios observacionales fue mayor a lo esperado, e inclusive las incidencias de VIH en los grupos de control en los ensayos clínicos de PrEP fueron a menudo mayor a de lo previsto, por lo que se infiere que el solicitar PrEP es un indicador de riesgo sustancial.
El uso de pruebas más sensibles tiene múltiples ventajas, incluido un diagnóstico y tratamiento más tempranos del VIH, un mejor asesoramiento para las personas con infección aguda por VIH y la minimización del riesgo de resistencia a los medicamentos durante PrEP y PEP. Se prefieren pruebas rápidas de anticuerpos de 3° generación en el punto de atención que utilizan sangre completa obtenida por punción o flebotomía.
Tabla II-B. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de PrEP
Indicaciones
Contraindicaciones
Ser VIH negativo
Infección por VIH
Sin sospecha de infección aguda de VIH
Signos o síntomas de infección aguda por VIH, probable exposición reciente al VIH
Riesgo sustancial de infección por VIH
Estimación de depuración de creatinina < 60 ml/min
Sin contraindicación para el uso de TDF, TDS o FTC
Alergia o contraindicación a los componentes
Disposición a usar PrEP como se indica, incluyendo prueba regulares de VIH
 
 
 
Se recomienda realizar una prueba de creatinina sérica antes de comenzar la PrEP y semestralmente durante el uso de la PrEP. Considerar realizar esta prueba cada 3 meses si existen antecedentes de alguna comorbilidad asociada a daño renal como diabetes o hipertensión.
Se recomienda realizar una prueba de antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) antes de iniciar PrEP. Las personas con HBsAg detectable y alanina transaminasa (ALT) elevadas más del doble del límite superior normal o signos clínicos de cirrosis podrían beneficiarse del tratamiento a largo plazo para el VHB.
Se requiere brindar consejería sobre la importancia de la adherencia para que la PrEP sea efectiva. Se recomienda que la persona vincule la toma diaria del medicamento con un hábito diario (como despertarte, irse a dormir o una comida regular)
Las personas que comienzan la PrEP pueden presentar efectos secundarios en las primeras semanas de uso. Estos efectos secundarios incluyen náuseas, calambres abdominales o dolor de cabeza, son típicamente leves y autolimitados y no requieren la interrupción de la PrEP. Las personas que comienzan la PrEP y son advertidas de este síndrome de inicio pueden ser más adherentes, por lo que esta información debe de ser incluida durante la consulta.
Se debe informar a los usuarios de PrEP que esta alcanza protección hasta después de 7 días de uso. Las personas que reportan exposición al VIH antes de que se haya logrado la protección total contra la PrEP deben ser consideradas para PEP.
Procedimiento sugerido para la primera consulta
Es importante descartar la necesidad de PEP o la posibilidad de una infección aguda, por lo que siempre será necesario realizar una prueba de VIH antes de brindar PrEP y esta debe de realizarse cada tres meses mientras se toma PrEP.
Tabla II-C. Procedimiento para la primer consulta
Intervención
Observaciones
Prueba de VIH
Exposición durante las últimas 72 horas al VIH, considerar PEP por 28 días y reevaluar
Creatinina sérica
Evaluar enfermedad renal pre-existente
Antígeno Hep B
Negativo: considerar vacuna; Positivo: evaluar tratamiento para Hep B
Ac Hep C
Positivo: considerar referencia para evaluación y tratamiento
VDRL
Diagnóstico y tratamiento de sífilis
Otras ITS
Diagnóstico sindrómico o pruebas y tratamiento de otras ITS
Prueba de embarazo
Guiar control prenatal y consejería de anticoncepción y concepción segura
Historial de vacunación
Hepatitis A, VPH, tétanos y meningitis
Consejería
Evaluar si hay riesgo sustancial
Discutir las opciones de prevención
Proveer condones y lubricante
Discutir el deseo y disposición para usar PrEP
Desarrollar un plan para el uso efectivo de PrEP y de salud sexual y reproductiva
Evaluar intenciones reproductivas y ofrecer anti-concepción o consejería para concepción segura
Evaluar violencia de pareja y de género
Evaluar uso de sustancias y condiciones de salud mental
Información sobre efectos secundarios
Recordar que PrEP tarda 7 días para alcanzar efectividad
Procedimiento sugerido para las consultas de seguimiento
Deberá tener seguimiento clínico y serológico estrictos.
Tabla II-D. Procedimiento para consultas de seguimiento
Intervención
Observaciones
Confirmación de VIH
negativo
Cada 3 meses (considerar en el 1° mes)
Hablar sobre efectos
secundarios
Cada visita
Consejería breve sobre
adherencia
Cada visita
Depuración estimada de
creatinina
Cada 6 meses, a menos de que exista historia de alguna condición afectando la función renal, como DM o hipertensión, en cuyo caso se recomienda cada 3 meses
Ac Hep C
Cada 12 meses en HSH
 
La PrEP está recomendada sólo durante los periodos de riesgo, por lo que esta puede suspenderse si la persona ya no está en riesgo y es probable que esta situación se mantenga. Estos períodos de riesgo se asocian a cambios en el estado civil, en el consumo de alcohol y drogas, abandonar la escuela o el hogar, migración, eventos traumáticos u otros eventos.
Al igual que con PEP, la PrEP puede descontinuarse 28 días después de la última exposición potencial al VIH si las personas no tienen un riesgo sustancial continuo de contraer el VIH.
Profilaxis Post Exposición al VIH
Algoritmo II-A. Algoritmo para la evaluación y tratamiento de posible exposición al VIH

Tabla II-E. Clasificación del riesgo no ocupacional
Riesgo sustancial
Riesgo mínimo
·  Exposición vaginal, rectal, oftálmica, oral u otra mucosa, piel no intacta o contacto percutáneo.
·  Con sangre, semen, secreción vaginal, secreción rectal, leche materna, o cualquier fluido que está visiblemente contaminado con sangre.
·  Cuando la fuente se conoce con VIH.
·  Exposición vaginal, rectal, oftálmica, oral u otra mucosa, piel intacta.
·  Con orina, secreción nasal, saliva, sudor o lágrimas si no están visiblemente contaminadas con sangre.
·  Independientemente de si la fuente se conoce o se sospecha con VIH.
 
Modificado de www.cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc-hiv-npep-guidelines.pdf
Seguimiento
Cualquier TS que tenga un episodio de exposición potencial al VIH, reciba o no terapia profiláctica deberá tener seguimiento clínico y serológico estrictos.
Evaluación del riesgo de infección. En primer lugar, es importante determinar el estado serológico de la fuente. Si la fuente es seropositiva conocida, el protocolo establecido es vigente y debe seguirse. Si se determina por prueba rápida o estándar que la fuente es seronegativa, se recomienda suspender la profilaxis. Recordar las consideraciones ya señaladas acerca de aquellas personas fuente en que se sospeche periodo de ventana. Para el TS se deberá determinar una prueba de ELISA para VIH basal, para determinar las condiciones al momento del accidente. Si el TS es seronegativo, independientemente de la decisión de iniciar terapia profiláctica, se recomienda repetir la prueba a las 2 semanas de la exposición con seguimiento serológico a las 6, 12 y 24 semanas.
Evaluación de seguridad. Se requiere una evaluación clínica para determinar la tolerancia y adherencia del régimen a las 72 horas de iniciado, cuando hayan transcurrido 2 semanas y al término de la terapia. El monitoreo bioquímico se recomienda con BH, QS, PFH; a nivel basal, a los 15 días del inicio y al término de la terapia.
El TS debe ser asesorado para tomar las precauciones necesarias durante las 6 a 12 semanas postexposición para evitar una posible infección a otra persona: uso correcto del condón, evitar donar sangre u órganos, evitar la lactancia materna y el embarazo.
Tabla II-F. Pruebas de monitoreo recomendadas para personas expuestas al VIH
Detección de:
Fuente
Persona expuesta
Basal
Basal
4-6
semanas
3 meses
6 meses
Para todas las personas por cualquier exposición
VIH





VHB


 
 

VHC


 
 

 
Para todas las personas por exposición sexual
Sífilis



 

Gonorrea



 
 
Clamidia



 
 
Embarazo en mujeres
 


 
 
 
Personas con TDF/FTC
Creatinina sérica


 
 
TGO/TGP


 
 
En ningún caso se debe de retrasar el inicio de la profilaxis por no contarse con pruebas serológicas
Modificado de www.cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc-hiv-npep-guidelines.pdf
Pruebas de laboratorio para el monitoreo de personas expuestas al VIH. Se requieren pruebas de laboratorio para: 1) documentar el estado de la infección por VIH de la persona que se presenta para la evaluación para PEP (y la fuente de exposición cuando esté disponible y si concedió una autorización), 2) identificar y manejar clínicamente cualquier otra condición potencialmente resultantes de la exposición a fluidos corporales potencialmente infectados, 3) identificar cualquier condición que pueda afectar al régimen de medicación de la PEP, y 4) el seguimiento de la seguridad o toxicidades relacionadas con el régimen prescrito (Tabla II-F).
Adherencia al régimen PEP y visitas de seguimiento
Se han observado problemas en mantener la adherencia de dosis diarias de ARV durante 28 días en la mayoría de las poblaciones y en el cumplimiento de la visita de seguimiento para realizar la segunda prueba de VIH y otros servicios, particularmente en personas en PEP por violencia sexual.
Una revisión sistemática de 34 estudios de PEP en poblaciones que no incluían violencia sexual, y 26 estudios en personas en PEP por violencia sexual, encontró que la tasa de personas que completaron el estudio fue menor en las personas que habían sufrido violencia sexual (40.2% [95% CI = 31.2%, 49.2%]) y mayor en las personas que presentaron otra exposición no ocupacional (65.6% [95% CI = 55.6%, 75.6%]).
Un estudio para medir la adherencia encontró una proporción de pacientes adheridos al día 28 del 29% en pacientes a los que se les brindó un paquete inicial de medicamentos para 4-7 días, mientras que al grupo que se le proporcionó un suministro de 28 días la proporcionó de pacientes adheridos al día 28 fue de 71%.
Entre las razones para abandonar la PEP se encuentran efectos adversos, interferencia con la rutina, incapacidad de tomar tiempo fuera del trabajo o la escuela, y la reconsideración del riesgo de VIH.
Un estudio en HSH encontró tasas de adherencia superiores en pacientes en esquemas basados en TDF/FTC en dosis fija con o sin RAL (57% con RAL, 72.7% sin RAL) en comparación con los esquemas basados en ZDV/3TC y un IP reforzado con ritonavir (46%). En el caso de los pacientes en el esquema TDF/FTC+RAL el 57% informó tomar sus medicamentos, y un 27% adicional tomó sus medicamentos una vez al día, pero a veces perdió la segunda dosis diaria.
Profilaxis post-exposición no ocupacional al VIH
La evidencia de disminución de la trasmisión de VIH después de exposición ocupacional o después de exposición perinatal ha hecho considerar el beneficio de la profilaxis posterior a la exposición no ocupacional. En este apartado de exposición no ocupacional se incluye la exposición sexual, incluyendo violencia sexual.
La profilaxis post-exposición no ocupacional está recomendada en personas con riesgo sustancial al VIH que incluye: transfusión sanguínea (9,250 casos de VIH por 100 mil exposiciones), uso de jeringas no estériles (63 casos de VIH por 100 mil exposiciones), pinchazo percutáneo (23 casos de VIH por 100 mil exposiciones), coito anal receptivo (138 casos de VIH por 100 mil exposiciones), penetración vaginal receptiva (8 casos de VIH por 100 mil exposiciones), coito anal insertivo (11 casos de VIH por 100 mil exposiciones), penetración vaginal insertivo (4 casos de VIH por 100 mil exposiciones), sexo oral receptivo (bajo), sexo oral con penetración (bajo).
La profilaxis post-exposición no ocupacional no está recomendada en personas que buscan atención posterior a las 72 horas del riesgo sustancial, o en personas con riesgo insignificante al VIH que incluye: mordidas, escupitajos, aventar fluidos corporales si no se observan contaminados por sangre (incluyendo semen o saliva), compartir juguetes sexuales.
La efectividad de la profilaxis postexposición no ocupacional requiere de una rápida evaluación inicial que incluya: la determinación del estado de VIH de la persona potencialmente expuesta, el momento y las características de la exposición más reciente, la frecuencia de la exposición, el estado serológico de la fuente (si es posible) y la probabilidad de infección concomitante con otros patógenos. Toda esta información debe de utilizarse para evaluar si la PEP está indicada.
1.     Estado de la persona potencialmente expuesta: es importante realizar una evaluación inicial del estado de VIH que permita identificar la infección por VIH previa, no documentada. Los profesionales de la salud deben evaluar la probabilidad de infecciones de transmisión sexual, infecciones transmitidas por agujas no estériles (por ejemplo, hepatitis B o hepatitis C), y el embarazo en mujeres.
2.     Momento y frecuencia de la exposición: Se considera que la utilidad de la profilaxis postexposición es pobre cuando han pasado más de 72 horas. En los casos en que se trate de exposiciones frecuentes y recurrentes no se debería considerar la profilaxis postexposición, sino orientar a intervenciones sobre reducción de riesgo.
 
3.     Estado de VIH de la fuente: Si la exposición ocurre con una persona conocida con VIH, debe intentarse entrevistarla para conocer información sobre su historia de antirretrovirales y última determinación de carga viral. Si la exposición ocurre con una persona de la cual se desconoce su estado de VIH debe evaluarse la posibilidad de que la persona esté disponible para realizarle serología de VIH. Si la exposición hace considerar un riesgo elevado, puede iniciarse el tratamiento y reevaluar posteriormente si se obtiene serología de la persona fuente.
Se recomienda un ciclo de 28 días de PEP para personas sin VIH, que buscan atención en las primeras 72 horas después de una exposición no ocupacional a sangre, secreciones genitales, u otros fluidos corporales potencialmente infectados de personas que se conoce viven con VIH o de estado serológico desconocido al que la exposición representa un riesgo importante para la adquisición del VIH. Dado que la adherencia es crítica para la eficacia de la PEP, es preferible seleccionar regímenes que minimicen los efectos secundarios, el número de dosis por día y el número de pastillas por dosis.
Tabla II-G. Esquemas preferentes y alternativos para la profilaxis post-exposición no ocupacional al
VIH de 28 días en personas con 13 años o más
Grupo de edad
Esquema
Personas ³13 años de edad con función renal
normal (incluidas embarazadas)
Preferente
TDF/FTC/EFV
TDF/FTC + RAL o DTG*
Alternativo
TDF/FTC + Etalonato de
Darunavir+r
Personas ³13 años de edad con disfunción renal
(incluidas embarazadas)
Preferente
ZDV/3TC + RAL o DTG*
Alternativo
ZDV/3TC + Etalonato de
Darunavir+r
TDF: tenofovir; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; RTV: ritonavir; LPV/r: lopinavir potenciado con ritonavir; EFV: efavirenz
* No recomendado en personas con coinfección con hepatitis B, tuberculosis y contraindicado en mujeres con potencial de embarazo (el análisis preliminar no programado de un estudio observacional en curso en Botswana, encontró 4 casos de defectos del tubo neural en mujeres que quedaron embarazadas mientras tomaban DTG 0.9% vs. 0.1% de riesgo de defectos del tubo neural en bebés nacidos de mujeres que toman otros ARV en el momento de la concepción).
 
Exposición no ocupacional al VIH en niños y niñas
En el caso de niñas, niños y adolescentes, las situaciones de exposición pueden ser las siguientes: accidente domiciliario con objetos punzocortantes de personas VIH positivas (ej. rastrillos, agujas); accidente hospitalario con agujas provenientes de personas con VIH o de origen desconocido; exposición sexual: violación sexual o contacto sexual consentido; leche materna proveniente de nodriza con VIH; heridas por mordedura humana por persona con VIH y trasplantes.
El riesgo de transmisión del VIH de exposición no ocupacional, no perinatal, es generalmente bajo y depende del tipo de exposición, tipo de fluido y estado serológico de la fuente. Excepto por la exposición perinatal, ningún estudio ha demostrado la seguridad y eficacia de la utilización postexposición de antirretrovirales para estos casos. Hasta el momento, no hay reportes confirmados de adquisición de VIH por lesiones percutáneas por aguja hallada en la comunidad.
El riesgo de transmisión de VIH por la leche materna está asociado con el estadio de infección en la madre y duración de la alimentación con la leche materna. Si la mujer adquiere el VIH después del nacimiento, el riesgo de transmisión de VIH por alimentación con leche materna es del 29% (6-42%). En mujeres con infección crónica, el riesgo de transmisión se estima entre 10 a 16%. El riesgo acumulativo de transmisión si administra leche materna por 5, 11, 17 y 23 meses fue de 3.5%, 7%, 8.9% y 10.3%. El riesgo por episodio de administración de leche materna a una sola exposición se estima en 0.001% a 0.004%. Hasta el momento no hay reportes de transmisión de VIH a un lactante con una sola exposición enteral a la leche de una mujer con infección por el VIH.
La transmisión de VIH por mordeduras humanas se ha descrito, pero este tipo de transmisión es muy raro, aun cuando la saliva esté contaminada con la sangre de quien mordió. En ausencia de sangre en saliva y sangre en el sitio de la mordida la PPE no está indicada; sin embargo, si hay intercambio de sangre entre quien mordió y a quien mordieron, debe de ser considerado el riesgo de transmisión de VIH y considerar el inicio de PPE, ya que está indicada cuando hay exposición significativa a heridas profundas y sangrantes en personas con VIH.
Aunque puede considerarse iniciar la PPE en varias circunstancias, principalmente se recomienda cuando hay exposición de alto riesgo de personas conocidas con infección por el VIH y administrar por 28 días.
Por no estar disponibles en México las formulaciones pediátricas de algunos antirretrovirales para profilaxis post exposición no ocupacional al VIH, se recomienda administrar los medicamentos que se mencionan en la Tabla II-H.
Tabla II-H. Esquemas preferentes y alternativos para la profilaxis post-exposición no ocupacional al
VIH en personas con menos de 13 años
Edad
Recomendación
2 a <13 años
Preferente
ZDV + XTC + RAL
Alternativo
ZDV + XTC + LPV/r
o
TDF + FTC + LPV/r o RAL
4 semanas <2 años
Preferente
ZDV + 3TC + LPV/r
o
ZDV + 3TC + RAL
Alternativo
ZDV + FTC + RAL
o
ZDV + FTC + LPV/r
XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: Lamivudina; ZDV: Zidovudina; LPV/r: lopinavir potenciado con ritonavir; RAL: raltegravir; FTC: emtricitabina
Víctimas de violencia sexual
Tabla II-I. Lineamientos a seguir por el equipo de salud al atender a víctimas de violencia sexual
Intervención
Observaciones
Intervención psicológica
Apoyo psicológico.
Consejería.
Se recomienda consultar la Guía de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.
Historia clínica
Evaluación del riesgo.
Consentimiento informado.
Exploración física
Dependerá del estado emocional de la persona.
Evitar siempre causar mayor daño físico o nuevas lesiones durante la exploración física.
Examen anal y/o vaginal.
La exploración física puede realizarse en forma completa después de 72 horas si la persona está en mejores condiciones.
Atención de lesiones graves.
Toma de muestras de
laboratorio
· Sangre para la determinación de VIH, sífilis.
· Secreciones vaginales y orales (si tiene menos de 24 horas) para cultivo de Chlamydia, gonorrea, vaginosis bacteriana.
· Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil).
· Muestra de orina si se dispone de ella.
Tratamiento preventivo de VIH y
ITS
Ver tabla II-G y II-H.
Tratamiento preventivo para
embarazo
Ver tabla 40.
Asesoría jurídica
Canalización a los servicios correspondientes para denuncia si lo desea la paciente
En ningún caso se aplazará el inicio de la profilaxis postexposición por no contar con pruebas serológicas.
 
Conviene tener en cuenta el momento en que se presenta la persona, antes o después de 72 horas, pues de eso dependen las acciones a realizar. A continuación, se enuncian los lineamientos básicos a seguir por el equipo de salud.
El tratamiento con agentes antirretrovirales en estas circunstancias disminuye la tasa de transmisión de VIH entre 70 y 80%. Se desconoce la incidencia de la transmisión de VIH después de contacto sexual aislado con una persona seropositiva, pero se estima que es de 1 a 2 casos por cada 1,000 después de la penetración vaginal, y de 1 a 3 casos por cada 100 después de la penetración anal. El riesgo aumenta con una etapa superior de la infección por VIH y una carga viral más alta en el agresor y con la presencia de un traumatismo genital o úlceras genitales.
Para el caso de las personas migrantes en quienes informen ser portadoras de VIH o sida, deberán ser manejadas una vez en territorio nacional. Deberán ser canalizadas al servicio de atención más cercano para personas que viven con VIH de acuerdo con la ruta de tránsito en que se encuentren y de acuerdo con las recomendaciones de manejo antirretroviral de la presente guía durante el tiempo en que se encuentre en el país
Población especial: migrantes
La migración es uno de los fenómenos sociales más complejos en el mundo, debido a que está relacionado con diversos aspectos económicos, políticos, sociales y culturales. México presenta una gran diversidad de población en movimiento, situándose como un país receptor, de tránsito y de origen de migrantes. Por ello, es de gran importancia nacional la suma de esfuerzos desde diferentes ámbitos para favorecer la salud de las personas que migran en busca de mejores condiciones de vida.
La movilidad de las personas migrantes constituye en sí misma un reto para la vigilancia epidemiológica y para la salud pública, además de que la población migrante es un grupo vulnerable en clara desventaja social y con mayores riesgos de salud, entre ellos la infección por VIH. Esa vulnerabilidad no es inherente a las personas migrantes, sino producto de las condiciones de desigualdad social del proceso migratorio mismo.
Considerando que en la población migrante hay personas que viven con VIH a quienes se les ha otorgado el TAR durante su travesía, o bien que su condición las coloca en riesgo de sufrir violaciones, las intervenciones que se plantean son las siguientes:
 
1.     Atender de manera ágil a las víctimas de violencia sexual, principalmente a mujeres, niños y niñas. Los servicios de salud reproductiva se brindarán otorgando de manera expedita la profilaxis de VIH e ITS y prevención de embarazos con anticoncepción de emergencia.
2.     Servicios de atención de VIH en forma temporal y otras ITS.
Algoritmo II-B. Flujograma de atención del paciente migrante

Profilaxis post-exposición ocupacional al VIH
En estudios prospectivos de trabajadoras y trabajadores de la salud, el riesgo promedio de adquisición de la infección por el VIH posterior a una exposición percutánea con sangre contaminada, se estima del 0.3% (IC 95%= 0.2-0.5%) y posterior a una exposición en mucosas del 0.09% (IC 95%=0.006%-0.5%).
El riesgo de transmisión posterior a una exposición con otros fluidos o tejidos contaminados, diferentes a la sangre, no ha sido cuantificado, pero es probable que sea considerablemente menor que la exposición a esta última. Las siguientes recomendaciones están dirigidas al personal de salud (médicos, médicas, personal de enfermería, dental, químico, empleadas y empleados, estudiantes o personal voluntario) que ha sido expuesto a sangre o fluidos corporales potencialmente contaminados con el VIH, VHB o VHC durante el desempeño de sus actividades profesionales (exposición ocupacional). El riesgo de adquirir la infección por VIH, VHB y/o VHC a través de la exposición ocupacional, varía dependiendo de los siguientes factores:
1.     Tipo, mecanismo y gravedad del accidente:
       Los fluidos corporales que se consideran potencialmente infecciosos son: sangre y sus derivados, LCR, líquido sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Si bien el semen y secreciones vaginales han sido implicados en la transmisión sexual del VIH, no se han asociado a la transmisión ocupacional. Las secreciones nasales, saliva, esputo, sudoración, lágrimas, vómito, orina y heces no se consideran potencialmente infecciosos, salvo que contengan sangre visible.
       El riesgo varía de acuerdo con el dispositivo con el que se produce la lesión, siendo éste mayor cuando el accidente sucede con una aguja hueca visiblemente contaminada con sangre de la persona fuente, si el procedimiento practicado fue la colocación de la aguja en una vena o arteria, y/o si se ocasionó una herida profunda en la o el trabajador de la salud (TS). También se han reportado casos secundarios a laceración con objeto cortante. Otros factores que aumentan el riesgo de transmisión son la exposición de piel y mucosas no íntegras a sangre o fluidos corporales potencialmente contaminados con el VIH (ej., dermatitis, abrasiones o laceraciones).
2.     Características de la fuente:
       Si no se conoce el estado serológico de la persona fuente o existe un resultado serológico no reactivo con sospecha clínica elevada, debe considerarse que existe riesgo potencial de que ésta sea VIH-positiva o en periodo de ventana.
El riesgo se incrementa cuando se conoce que la persona tiene diagnóstico confirmado de VIH, VHB y/o VHC, o en caso de que él o la paciente fuente tenga carga viral de VIH detectable con o sin tratamiento antirretroviral.
Exposición ocupacional al VIH en trabajadoras y trabajadores de la salud: prevención y profilaxis postexposición
Las recomendaciones de uso de medicamentos antirretrovirales para prevenir la infección por el VIH luego de una exposición ocupacional se presentan en tabla II-B. Si se decide administrar profilaxis postexposición (PPE), deberá iniciarse lo más temprano posible. La utilidad del tratamiento es cuestionable si han transcurrido más de 72 horas.
La duración de la terapia deberá ser de 4 semanas, y el clínico debe insistir en la importancia de alcanzar una adecuada adherencia y terminar el tratamiento para lograr el objetivo inicial. Es importante recordar que aproximadamente 50% de los TS presentarán al menos un efecto adverso asociado al TAR, por lo que estos deberán ser tomados en consideración a la hora de elegir el esquema y advertir al TS de su posible presentación. En caso de requerirlo, modificar el tratamiento.
Se ha documentado la transmisión ocupacional de cepas resistentes. En el caso de que se conozca o se sospeche la presencia de cepas resistentes en la persona fuente (persona con CV >1,000 copias/ml en presencia de TAR o progresión de la enfermedad), debe considerarse la inclusión de dos fármacos activos (valorar historia de tratamiento ARV y de existir, los resultados de ensayos de resistencia de la fuente).
Recomendaciones para la selección del régimen de PPE
La selección del esquema ARV con fines de profilaxis postexposición debe poner en la balanza el riesgo de adquisición por el VIH y el potencial de toxicidad asociada a los medicamentos. No hay un esquema único que pueda ser recomendado como profilaxis (ver tabla II-F).
Tabla II-J. Esquemas preferentes y alternativos para la profilaxis post-exposición ocupacional al VIH
de 28 días
Personas candidatas
para profilaxis
·  Personas con exposición percutánea a una aguja que haya sido utilizada intramuscular o intravenosamente con una persona conocida con VIH o con estado serológico desconocido y factores de riesgo para VIH.
·  Personas con exposición percutánea a dispositivos intravasculares o lesiones con objetos cortantes de personas que viven con VIH o con estado serológico desconocido y factores de riesgo para VIH.
·  Personas con exposición en mucosas o en piel no intacta, a fluidos potencialmente infecciosos de una persona que vive con VIH o con estado serológico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Tiempo de inicio de
TAR
Suspender actividad laboral, aseo exhaustivo de la región y exprimir la zona de la herida, e iniciar tratamiento preferentemente dentro de las primeras 2 h. Mientras más tiempo pase, disminuye la eficacia de la prevención. Después de las 72 h no se recomienda.
Esquemas
recomendados
Ver tabla II-G y II-H
Duración del
tratamiento
28 días
Seguimiento
serológico
Basal, 6, 12 y 24 semanas
* De preferencia, iniciar el tratamiento profiláctico en el sitio de trabajo
 
Tabla II-K. Manejo de enfermedades de transmisión sexual prevenibles
Enfermedad a prevenir
Manejo
Hepatitis B
Gamaglobulina hiperinmune específica a razón de 0.065 ml/kg de peso vía intramuscular (si se dispone de ella).
Vacunación inmediata contra hepatitis B (si previamente está vacunada/o solo una dosis de refuerzo y, si no, un esquema completo).
Sin contraindicación durante el embarazo.
Gonorrea y Clamidia
Ceftriaxona 250 mg IM, Azitromicina 1 gr dosis única
Alternativa:
En caso de estar embarazada:
Ceftriaxona 1 gr IM y Ciprofloxacina 500 mg en caso de alérgica o contraindicación a la Azitromicina.
Gardnerella vaginalis
Metronidazol 2 gr VO dosis única.
Infección por VIH
Ver tabla II-G
 
La incidencia de la mayoría de las infecciones de transmisión sexual en los niños y niñas después del abuso sexual es baja; las niñas pre púberes parecen tener un menor riesgo de infección ascendente que las mujeres adolescentes o adultos.
La identificación de un agente patógeno de transmisión sexual en un niño después del período neonatal sugiere, en la mayoría de los casos, abuso sexual. Sin embargo, hay excepciones: por ejemplo, la infección rectal o genital con C. trachomatis en niños y niñas puede originarse a partir de una infección contraída en el período perinatal que puede persistir hasta los tres años.
La profilaxis se recomienda cuando no se realizan pruebas de laboratorio, posiblemente no regrese el menor para administrar tratamiento si se detecta ITS o el riesgo de infección es elevado, ej. el perpetrador vive con VIH.
Tabla II-L. Manejo de las ITS en niños y niñas
Enfermedad a prevenir
Manejo
Hepatitis B
Gamaglobulina hiperinmune específica a razón de 0.065 ml/kg de peso vía intramuscular (si se dispone de ella)
Comenzar o completar la vacunación en formar inmediata
Gonorrea y Clamidia
 
< 45 kg Ceftriaxona 125 mg IM, DU
      Alternativa: cefixima: 8 mg/kg VO, DU (máximo 400 mg)
> 45 kg Ceftriaxone 250 mg IM DU
+
< 45 kg Azitromicina 20 mg/kg máximo 1 gr VO, DU
> 45 kg Azitromicina 1 gr VO, DU
Tricomoniasis
 
< 45 kg Metronidazol 15 mg/kg/d cada 8 hr VO, por 7 días (dosis máxima 2 g)
> 45 Kg 2 gr VO, DU
Infección por VIH
ver tabla II-C
Papilomavirus*
Vacuna contra papilomavirus > 9 años de edad
VO: vía oral; DU: dosis única
* protege contra serotipos aún no adquiridos
 
Anexo III. Abordaje de otras infecciones en personas con VIH
Tratamiento y profilaxis de las Infecciones Oportunistas (IO)
A partir de la introducción del TAR a mediados de los años noventa, el riesgo relativo de enfermedades asociadas a inmunocompromiso grave, tales como la infección por citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Mycobacterium avium complex, etcétera, ha disminuido hasta 10 veces en poblaciones con acceso a los antirretrovirales.
El riesgo de desarrollar una IO es el resultado de la supresión viral duradera (<50 copias/ml) y la consecuente reconstitución del sistema inmunológico. La mayoría de las IO ocurren cuando el conteo de linfocitos CD4 es menor a 200 células/mm3. El riesgo de desarrollarlas persiste en los primeros meses posteriores al inicio del tratamiento antirretroviral y con frecuencia es inversamente proporcional al nadir del conteo de células CD4.
Actualmente, la mayoría de los casos de IO se presentan en personas que desconocen ser VIH positivas, en personas que no responden virológica o inmunológicamente al TAR, o en poblaciones vulnerables que no cuentan con acceso regular a servicios de salud.
A pesar de que las IO han disminuido en México y en toda América Latina, aún son la principal causa de incapacidad, hospitalización y muerte en personas que viven con VIH. Es imprescindible promover el diagnóstico oportuno de las IO, así como incrementar el conocimiento acerca de su prevención, diagnóstico y tratamiento entre el personal médico tratante, dentro y fuera de clínicas especializadas, así como facilitar el inicio temprano y mantenimiento supervisado del TAR.
Por todo lo anterior, el uso de medicamentos para la profilaxis de una IO es indispensable para reducir el riesgo de estas complicaciones. Desde 1995, se han elaborado guías para la prevención de las IO, las cuales se deben adaptar a la situación y condiciones de la población donde se lleva a cabo la intervención.
La tabla III-A indica estrategias terapéuticas recomendadas para las IO activas más frecuentes. Las tablas III-B y III-C muestran las opciones farmacológicas y dosis utilizadas para la profilaxis primaria y secundaria de las principales IO.
Tabla III-A. Tratamiento de infecciones oportunistas activas
Enfermedad
Tratamiento de elección
Tratamiento alternativo
Recomendaciones
Neumonía por
Pneumocystis
jirovecii
(PCP)
Enfermedad moderada a severa:
· TMP/SMX: TMP 15 a 20mg/kg y SMX 75
a100mg/kg IV c/6 u 8h (AI) puede cambiarse a VO
después de la mejoría clínica. Duración del
tratamiento 21 días. (AII)
· En niñas/os > 2 meses
- TMP 3.75 a 5 mg/kg/dosis y SMX 19 a 25 mg/kg/
dosis cada 6h.(AI)
Enfermedad leve a moderada:
·  TMP 15 a 20mg/kg y SMX 75 a 100mg/kg VO
dividida en 3 dosis. (AI)
·  TMP-SMX (160/800mg) 2 tab c/8h.(AI)
·  Duración del tratamiento 21 días.(AII)
Enfermedad moderada a severa:
· Pentamidina* 4mg/kg IV c/24 h infundida en
60min, (AI) se puede reducir la dosis a 3mg/kg
para reducir toxicidades. (BI)
· Primaquina 15 a 30mg VO c/24 h +
Clindamicina 600 a 900mg IV c/6 u 8ho
Clindamicina 300 a 450mg VO c/6 u 8 h. (AI)
Enfermedad leve a moderada:
· Dapsona 100mg VO c/24 h + TMP15mg/kg/
día VO (3 dosis). (BI)
· Primaquina 15 a 30mg VO c/24 h +
Clindamicina 300 a 450mg c/6 u 8h.(BI)
· Atovacuona* 750mg VO c/12 h con
alimentos.(BI)
Indicaciones para administrar de
esteroides: (AI)
· Pa02<70mmHg al aire ambiente o
gradiente alveolo-arterial de 02>35mmHg
· Prednisona dosis: Comenzando en las
primeras 72 hrs del tratamiento para PCP.
(AI)
· Día 1 a 5: 40mg VO c/12 h
· Día 6 a 10: 40 mg VO c/24 h
· Día 11 a 21: 20 mg VO c/24 h
En niñas/os
· Prednisona del 1° al 5°día, 1mg/kg/dosis
c/12 h; 0.5 mg/kg/dosis c/12 h del día 6 al
10; y del día 11 al 21 0.5 mg/kg/dosis c/24
h.(AI)
· Metilprednisolona puede ser administrada
al 75% de la dosis de prednisona.
· El beneficio de iniciar esteroides después
de 72h es incierto, pero se puede usar en
pacientes con enfermedad moderada a
severa. (BIII)
· Antes del uso de primaquina se debe
realizar prueba para deficiencia de glucosa
6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD).
 
Candidiasis
(mucosas)
Candidiasis
(mucosas)
Candidiasis orofaríngeas:
Episodios iniciales (Tx por 7 a 14 días)
·  Fluconazol 100mg c/24 h VO. (AI)Niñas/os: 6-12
mg/kg/dosis cada 24 h. (AI)
·  Clotrimazol 10mg VO 5 veces al día. (BII)
·  Nistatina en suspensión 4-6ml c/6h o 1-2 tab c/6
h. (BII)
·  Miconazol 1 tab mucoadhesiva c/24h VO. (BII)
Candidiasis esofágica:
Tiempo de tratamiento 14 a 21 días
·  Fluconazol 100mg c/24h (hasta 400mg) VO o IV.
(AI) Niñas/os: 6 a 12 mg/kg/dosis cada 24h por 3
semanas. (AI)
·  Itraconazol solución oral 200mg c/24h VO. (AII)
Niñas/os: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h por 3 semanas.
(AII)
Candidiasis vulvovaginal:
·  Fluconazol 150mg DU VO. (AII)
·  Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol,
miconazol, tioconazol) 3 a 7 días. (AII)
Candidiasis orofaríngea, esofágica refractaria a
fluconazol:
·  Itraconazol solución oral >200mg c/24 h VO. (AII)
Niños: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h (máx. 200 a 400 mg/
día) VO. (AII)
·  Posaconazol solución oral 400mg c/12 h VO.
(AII)
Candidiasis vulvovaginal recurrente o severo
·  Fluconazol 150mg c/72h por 3 dosis. (AII)
·  Antifúngicos tópicos >7 días. (AII)
Candidiasis orofaríngeas:
Episodios iniciales (Tx por 7 a 14 días)
·  Itraconazol solución oral 200mgc/24 h VO.
(BI)
·  Posaconazol solución oral 400mg c/12 h 1
día y posteriormente 400mg c/24 h. (BI)

Candidiasis esofágica:
Tiempo de tratamiento 14 a 21 días
·  Voriconazol 200mg c/12 h VO o IV. (BI)
·  Posaconazol 400mg c/12 h VO (BI)
·  Caspofungina 50mg c/24 h IV. (BI) En niños
de 3 meses a 17 años: 70 mg/m2SC dosis
inicial y continuar con 50 mg/m2SC al día
(máx. 70 mg/día). (BI)
·  Micafungina 150mg c/24 h IV. (BI)
·  Anidulafungina 100mg IV DU posteriormente
50mg c/24 h IV. (BI) En niños/as de 2 a 17
años, dosis inicial de 3 mg/kg/día y continuar a
1.5 mg/kg/día. (BI)
·  Anfotericina B deoxicolato 0.6mg/kg c/24 h
IV. (BI)
Candidiasis vulvovaginal no complicada:
·  Itraconazol solución oral 200mgc/24 h VO
por 3 a 7 días. (BII)
Candidiasis orofaríngea, esofágica refractaria
a fluconazol:
·  Anfotericina B deoxicolato 0.3 mg/kg c/24 h
IV. (BII) En niños la dosis 0.3 a 0.7 mg/kg/día
IV. (BII)
·  Anfotericina lipídica 3 a 5mg/kg c/24 h IV.
(BII)
·  Anidulafungina 100mg VI DU y
posteriormente 50mg c/24 h IV. (BII)
·  Caspofungina 50mg c/24 h IV. (CII)
·  Micafungina 150mg c/24 h IV. (CII)
·  Voriconazol 200mg c/12 h IV o VO. (CIII)
·  El tratamiento prolongado con azoles
puede promover el desarrollo de
resistencias.
·  Se ha reportado alto índice de recaída de
candidiasis esofágica con equinocandina
más que con fluconazol.
 
Criptosporidiosis
·  Iniciar TAR para recuperación inmune sostenida.
(AII)
·  Tratamiento sintomático para diarrea. (AIII)
·  Rehidratación agresiva VO o IV y remplazo de la
pérdida de electrolitos. (AIII)
·  Nitazoxanida 500 a 1,000mg VO c/12 h con
alimentos por 14 días. (CIII)
Niñas/os: Duración 3-14 días. (BII)
·  1-3 años: 100 mg cada 12 h con los alimentos
·  4-11 años: 200 mg cada 12 h con los alimentos
·  Mayores de 12 años: 500 mg cada 12 h con los
alimentos
·  Paramomicina* 500 mg (25-35 mg/kg) c/6 h
durante 4 semanas y 500 mg c/12 h durante 4
semanas más.
 
·  Uso de agentes antimotilidad tales como
loperamida o tintura de opio puede aliviar
los síntomas. (BIII)
 
Isosporidiasis
·  TMP/SXZ 160/800 mg VO/IV c/6 h durante 10
días y continuar 160/800 mg c/12 h durante 10 a 14
días. (AI)
Niñas/os:
·  TMP/SXZ 5 mg/kg/día c/12 h por 10 días. (AI)
·  Iniciar TAR para recuperación inmune sostenida.
(AII)
·  Tratamiento sintomático para diarrea. (AIII)
·  Rehidratación agresiva VO o IV y remplazo de la
pérdida de electrolitos. (AIII)
·  Tratamiento farmacológico durante 7-10 días
para cualquiera de las opciones:
-  Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h(BII)
-  o Roxitromicina 2.5 mg/kg de peso c/12 h(CII)
-  o Nitazoxanida 500 mg VO c/12 h(CII)
Niñas/os:
·  Ciprofloxacino es 10-20 mg/kg/día c/12 h por
7 días
·  Nitazoxanida:
·  1-3 años: 100 mg c/12 h con los alimentos
·  4-11 años: 200 mg c/12 h con los alimentos
·  Mayores de 12 años: 500 mg c/12 h con los
alimentos. (BII)
·  Uso de agentes antimotilidad tales como
loperamida o tintura de opio puede aliviar
los síntomas. (BIII)
Infecciones por
Histoplasma
capsulatum
Infecciones por
Histoplasma
capsulatum
Enfermedad diseminada moderada a grave:
·  Tx inducción: durante 2 semanas o hasta que
haya mejoría clínica, Anfotericina B liposomal 3mg/
kg c/24 h IV. (AI)
·  Tx mantenimiento: Itraconazol 200mg VO c/8h
por 3 días y después c/12 h.(AII)
En niñas/os:
·  Itraconazol 2 a 5mg/kg/dosis 3 veces al día los
primeros 3 días, después 2 a 5 mg/kg por dosis cada
12 h por 12 meses. (AII)
Enfermedad diseminada leve:
·  Tx inducción y mantenimiento: Itraconazol 200mg
c/8h VO por 3 días y luego 200mg c/12 h VO. (AII)
Duración del tratamiento: 12 meses.
En niñas/os:
·  Itraconazol 2-5mg/kg/dosis 3 veces al día los
primeros 3 días, después 2-5 mg/kg por dosis cada
12 h por 12 meses. (AII)
Tratamiento para Meningitis:
·  Tx inducción: (4 a 6 semanas) Anfotericina
liposomal 5mg/kg/día. (AII)
·  Tx de mantenimiento: Itraconazol 200mg c/12 h
por 1 año y hasta la resolución de hallazgos
anormales de LCR. (AII)
Enfermedad diseminada moderada a severa:
·  Tx inducción: (2 semanas o hasta la mejoría
clínica) Anfotericina B deoxicolato 0.7mg/kg c/
24 h IV. (BI)
·  Anfotericina B complejo lipídico 5mg/kg IV c/
24 h. (CIII)
·  Tx mantenimiento: Itraconazol 200mg VO c/
8h por 3 días y después c/12 h. (AII)
·  Los niveles séricos de itraconazol deben
ser monitorizados para asegurar la
adecuada absorción. (AIII)
 
 
Enfermedad
diseminada por MAC
(Complejo
Mycobacterium
avium)
 
§Por lo menos 2 fármacos como tratamiento inicial:
Claritromicina 500mg VO c/12 h. (AI) + Etambutol 15
mg/kg VO c/24 h. (AI)
Niñas/os:
·  Claritromicina 7.5 a 15 mg/kg/dosis c/12 h (máx.
500 mg/dosis)
·  Etambutol 15 a 25 mg/kg/dosis una vez al día
(máx. 2.5 g/día). (AI)
·  Considerar adicionar una 3ao4a droga si el
paciente tiene inmunosupresión severa (CD4
<50células/mm3) alta carga de micobacterias (>2
UFC ml o sangre) o en ausencia de TAR efectivo.
(CIII)
·  Amikacina 10 a 15mg/kg c/24 h IV
·  Estreptomicina 1 gramo c/24 h IV o IM
·  Ciprofloxacina 500 a 750mg c/12 h VO
·  Levofloxacina 500mg c/24 h VO
·  Moxifloxacino 400mg c/24 h VO
·  El tratamiento alternativo debe ser
considerado cuando las interacciones
farmacológicas o la intolerancia contraindican
el uso de claritromicina
·  Azitromicina 500 a 600mg + etambutol
15mg/kg VO c/24 h. (AII)
·  Dosis pediátrica: 10 a 12 mg/kg/día una vez
al día (máx. 500 mg/dosis). (AII)
·  De existir disponibilidad, rifabutina* 300mg
VO c/24 h (la dosis debe ser ajustada basada
en la interacción farmacológica) puede
utilizarse también para reforzar el esquema
recomendado convencionalmente. (CI)
 
·  Se recomienda realizar pruebas de
sensibilidad a claritromicina y Azitromicina.
(BIII)
·  En personas vírgenes a TAR se inicia 2
semanas después de iniciado el Tx para
MAC, para disminuir la cantidad de tabletas,
interacciones y la posibilidad de SIRI. (CIII)
·  Los AINE pueden ser usados en
pacientes con síntomas de SIRI moderado a
grave. (CIII)
·  Si los síntomas de SIRI persisten utilizar
un curso corto de esteroides sistémicos
durante 4 a 8 semanas, el equivalente 20 a
40mg de prednisona. (CIII)
 
Meningitis
criptococócica
 
·  Anfotericina B (deoxicolato o liposomal) a dosis
establecidas + Fluconazol 400mg VO c/24 h durante
2 semanas o hasta tener resultado de cultivo
negativo para LCR. (BII)
·  Anfotericina B 0.7mg/kg c/24 h IV durante 2
semanas o hasta tener resultado de cultivo negativo
para LCR. (BII)
·  Continuar tratamiento con fluconazol 200 a 400
mg VO c/12 h durante 2 meses y valorar suspensión
o profilaxis secundaria.
En niños/as:
·  Anfotericina B deoxicolato 1 a 1.5 mg/kg/dosis
sola o en combinación con fluconazol 12mg/kg/día el
día 1 y luego 10 a 12 mg/kg/día por 2 semanas.
·  Consolidación con Itraconazol 5 a 10mg/kg/día
por al menos 8 semanas. (BI)
·  Consolidación 10-12mg/kg/d por 8 semanas (AI)
·  Consolidación con itraconazol 5 a 10mg/kg/día
por al menos 8 semanas. (BI)
·  Anfotericina B deoxicolato 0.7mg/kg IV c/24
h + Fluocitosina 100mg/kg VO c/24 h dividida
en 4 dosis durante 2 semanas. (AI)
·  Anfotericina B (lipídica) 4 a 6mg/kg IV c/24 h
(pacientes con disfunción renal) + Fluocitosina
100mg/kg c/24 h en 4 dosis por lo menos 2
semanas. (AIII)
·  Fluconazol 400 a 800mg c/24 h VO o IV +
fluocitocina 100mg/kg c/24 h VO dividido en 4
dosis por 4 a 6 semanas (CII) para personas
que no toleran o no responden a la anfotericina
B.
·  La adición de Fluocitosina* a la
anfotericina B ha sido asociada con
esterilización más rápida de LCR y
disminución del riesgo de recaída
subsecuente.
·  Monitorear los niveles séricos de
Fluocitosina*, la dosis pico después de 2 h
no debe exceder 75ug/ml.
·  La dosis debe ajustarse en falla renal.
·  La presión de apertura deberá ser
siempre medida cuando se realiza PL. (AII)
·  Repetidas PL o derivación del LCR son
esenciales para el manejo efectivo del
incremento de presión intracraneal. (BIII)
 
Sífilis
Treponema pallidum
 
Sífilis
Treponema pallidum
 
 
Sífilis primaria, secundaria o latente temprana:
·  Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM 1 dosis.
(AII) En niñas/os la dosis es de 50,000 UI/kg/día
(máx. 2.4 millones). (AII)
Sífilis latente tardía (>1 año o duración
desconocida, en quienes la examinación de LCR
ha excluido neurosífilis)
·  Penicilina Benzatínica 2.4 millones UI IM
semanalmente 3 dosis. (AIII) En niños la dosis es
de 50,000 UI/kg/día (máx. 2.4 millones). (AIII)
Neurosífilis (incluyendo sífilis ótica y ocular)
·  Penicilina G cristalina (acuosa) 18 a 24 millones
UI c/24 h administrada 3 a 4 millones UI c/4h IV o en
infusión continua por 10 a 14 días (AII) + Penicilina
benzatínica 2.4 millones UI IM semanalmente por 3
dosis después de terminar el tratamiento IV. (CIII)
·  En niños: penicilina sódica cristalina 200,000 a
300,000 UI/kg/día IV administrando 50 mil UI/kg c/4
a 6 h (máx. 18-24 millones de unidades por día) por
10-14 días. (AII)
En niños con sífilis congénita:
·  Penicilina G sódica cristalina 100,000-150,000 UI/
k/día, IV administrando 50 000 UI/k/dosis c/12hrs por
7 días y continuar cada 8hrs por 10 días
·  Si el diagnóstico se hace después del mes de
vida: penicilina sódica cristalina 200,000-300,000 UI/
kg día, administrando 50,000 UI/kg/dosis c/ 4 a 6 h
por 10 días. (AIII)
Sífilis primaria, secundaria o latente temprana:
·  Alérgicos a penicilina
-   Doxiciclina 100mg c/12 h VO por 14 días.
(BIII)
-   Ceftriaxona 1 gr c/24 h IM o IV por 8 a 10
días. (BIII)
-   Azitromicina 2g DU VO. (CII)
Sífilis latente (sin involucro de SNC)
·  Alérgicos a penicilina: Doxiciclina 100mg c/
12 h VO por 28 días. (BIII)
Neurosífilis
· Penicilina procaínica 2.4 millones UI c/24 h
IM + probenecid 500 mg c/6 h VO por 10 a 14
días (BII) + penicilina benzatínica 2.4 millones
UI IM semanalmente 3 dosis después de
terminar el esquema anterior. (CIII)
· Alérgicos a penicilina: Desensibilización a
penicilina es lo indicado. Si no es posible:
Ceftriaxona 2g c/24 h IV o IM por 10 a 14 días.
(CIII)
·  La eficacia del tratamiento alternativo a la
penicilina no ha sido evaluada en personas
con VIH. Deberá ser usado solamente con
monitoreo clínico y serológico estrecho.
(BIII)
·  La combinación de penicilina procaínica y
probenecid no es recomendada en
personas con antecedente de alergia a las
sulfas. (DIII)
·  La reacción de Jarisch-Herxheimer es una
reacción aguda febril con cefalea y mialgias,
que ocurre dentro de las primeras 24 h del
inicio de tratamiento de sífilis.
*Medicamentos no disponibles para su uso regular en México.
Desensibilización a penicilina por vía oral: Este procedimiento requiere la hospitalización del individuo en una unidad de cuidados intensivos con y estricta supervisión médica, previo consentimiento firmado por la persona o la familia. Los bloqueadores b adrenérgicos deberán ser descontinuados, incluyendo las gotas oftálmicas. La dosis inicial es de 1x10.000 de la dosis recomendada. La dosis es entonces duplicada cada 15 minutos, hasta que la dosis terapéutica sea alcanzada, generalmente esto se consigue en 4-5 horas. Si se producen síntomas, la administración es disminuida o detenida y la persona debe ser tratada adecuadamente. La reacción leve más frecuente con el protocolo de desensibilización es el rash pruriginoso (hasta 30% de los casos). Éste puede presentarse durante y después del procedimiento. Usualmente desaparece con el progreso de la desensibilización, pero puede requerir tratamiento sintomático. (CII)
Desensibilización a sulfas: Este protocolo se puede realizar en uno de dos esquemas propuestos, para 3 o 9 días (ofrecen un potencial de respuesta de 77 a 84%, respectivamente). (BIII)
Esquema de 3 días. Se indica TMP/SXZ en suspensión, y administran dosis crecientes de acuerdo con la secuencia indicada más adelante: (BIII) Día 1. TMP/SMX. 1) horario 9 a.m. dosis 0.8/4 mg; 2) 11 a.m., 1.6/8 mg; 3) 1 p.m., 4/20 mg; y 4) 5 p.m., 8/40 mg; Día 2. TMP/SMX. 1) Horario 9 a.m. dosis 16/80 mg; 2) 3 p.m., 32/160 mg; y 3) 9 p.m., 40/200 mg; Día 3. TMP/SMX. 1) horario matutino, dosis 80/400 mg.
Para todos los tipos de sulfas, la desensibilización está contraindicada en reacciones severas como Síndrome de Stevens Johnson, agranulocitosis o alveolitis fibrosante. (EIII)
No se recomienda la premedicación con corticosteroides o antihistamínicos para los procedimientos de desensibilización la premedicación, porque estas drogas no han demostrado efectividad para suprimir la respuesta anafiláctica y podrían enmascarar manifestaciones alérgicas leves. (DIII)
 
Tabla III-B. Profilaxis primaria de infecciones oportunistas activas
Enfermedad
Indicaciones
Recomendada
Alternativas
Comentarios
Neumonía por
Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Iniciar profilaxis:
·  CD4 <200
células/mm3(AI)
·  o CD4 <14% (BII)
·  o con Candidiasis
oral(AII)
·  o enfermedad definitoria
de sida(BII)
·  CD4 200 pero 250
células/mm3 si la
monitorización de CD4
entre 1 a 3 meses no es
posible. (BII)
En niñas/os
·  >6 sem a <12 meses,
iniciar a todos
independientemente de su
condición inmunológica.
·  1 a 6 años con CD4 <500
o <15% 6-12 años con CD4
<200 células o <15%.(AII)
·TMP/ SMX 160/800mg c/24 h
VO (AI) u 80/400mg c/24 h.(AI)
Niñas/os
· TMP/SMX: 2.5 a 5 mg/kg/dosis
c/12 h3 días por semana en días
consecutivos o en días
alternos.(AI)
·  TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces
por semana VO (BI) o
·  Dapsona 100 mg VO c/24 h o
50mg VO c/12 h (BI) o
·  Dapsona 50mg VO /24 h +
pirimetamina 50mg VO c/sem
+leucovorín 25mg VO c/sem (BII) o
·  Pentamidina* aerosolizada
300mg nebulizada cada mes (BI) o
·  Atovacuona* 1,500mg VO c/24
h(BI) o
·  Atovacuona* 1,500mg VO +
pirimetamina 25mg + leucovorín
10mg VO c/24 h.(CIII)
·  En niños la dosis de dapsona en
mayores de 1 mes: 2mg/kg/día
(máx. 100 mg día).
Suspender profilaxis con:
·  CD4 >200células/mm3 por 3meses
en respuesta a TAR confirmada en
cuando menos dos determinaciones
consecutivas. (AI)
·  En niñas/os que tengan >6 meses en
TAR y 1 a 6 años con CD4 15% o CD4
>500células/mm3. Niños mayores de 6
años, CD4 >15% o CD4 >200 células/
mm3.
·  Estas cifras de CD4 deben de
mantenerse al menos 3 meses
consecutivos.
·  En niñas/os menores de un año, no
suspender. (BII)
·  Reiniciar profilaxis si CD4
200células/mm3. (AIII)
·  En niñas/os reiniciar si en las
evaluaciones de c/3 meses hay
indicación de acuerdo con la cifra o
porcentaje de CD4.(BIII)
Toxoplasmosis
 
Toxoplasmosis
Iniciar profilaxis:
·  Personas con IgG vs
Toxoplasma positivo con
CD4 <100 células/mm3.
(AII)
·  Persona seronegativa
recibiendo profilaxis para
PCP no activa vs.
toxoplasma se deberá
realizar de nuevo serología
si CD4 100 células/mm3.
(CIII)
·  La profilaxis deberá ser
iniciada si la seroconversión
ocurre. (AII)
Niñas/os:
IgG e inmunosupresión grave:
·  < de 6 años, CD4 <15%
> 6 años CD4 <100 células/
mm3.(AIII)
·  TMP/SXZ 160/800 mg c/24 h
VO. (AII)
Niñas/os:
·  TMP/SMX 150 mg/m2SC/día
VO.(AII)
· TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces
por semana VO (BIII) o
· TMP/SXZ 80/400 mg c/24 h VO
(BIII) o
· Dapsona 50 mg VO c/24 h +
pirimetamina 50mg VO c/sem +
leucovorín* 25mg VO c/sem (BI)
· Dapsona 200mg + pirimetamina
75mg + leucovorín 25mg VO c/sem.
(BI)
· Atovacuona* 1,500mg +
pirimetamina 25mg + leucovorín*
10mg VO c/24 h.(CIII)
Niñas/os:
· Dapsona >1 mes: 2mg/kg/día
(máx. 100 mg día). (BI) más
pirimetamina 1mg/kg (máx. 25mg)
c/24 h más leucovorín 5mg VO c/3
días
Suspender el tratamiento con:
·CD4 >200 células/mm3durante 3
meses en respuesta a TAR confirmada
en cuando menos dos determinaciones
consecutivas. (AI)
Niñas/os:
· Más de 6 meses en TAR y 1 a 6 años
con CD4 >15% por 3 meses
consecutivos.
· En mayores de 6 años, CD4 >200 por
3 meses consecutivos. (BIII)
· Reiniciar profilaxis siCD4 100
células/mm3.(AIII)
 
Tuberculosis
·  Pruebas diagnósticas de
TB latente PPD >5 mm de
induración, sin evidencia de
TB activa, no antecedente
de tx previo para TB activa
o latente. (AI)
·  Prueba negativa, pero
contacto cercano con una
persona con TB pulmonar y
sin evidencia de TB activa.
(AII)
·  Isoniazida 300mg VO c/24 h(AII)
o
·  Isoniazida 900mg VO 2 veces
por semana por 9 meses (BIII)
·  Ambos con piridoxina 50mg VO
c/24 h. (BIII)
Niñas/os
·  Isoniazida 10-15 mg/kg/dosis
(máx. 300 mg/día) c/24 h por 9
meses (AII) +Piridoxina 1-2 mg/kg/
dosis (máx. 25 a 50 mg). (BIII)
·  En pacientes expuestos a TB
multidrogorresistente la selección
del tratamiento se debe consultar
con un experto.(AII)
·  Rifampicina 600mg VO c/24 h por
4 meses (BIII) o
·  Rifabutina* 300 mg VO c/24 h
ajustada con base en TAR
concomitante por 4 meses. (BIII)
Niñas/os:
·  Rifampicina 10 a 20 mg/kg/dosis
(máx. 600 mg) por 4 a 6 meses.(BII)
·  Alta incidencia de interacciones
farmacológicas y hepatotoxicidad con
esquema de rifampicina y pirazinamida,
por lo cual no se recomienda1.
·  La dosificación de isoniazida de 900
mg VO dos veces por semana no debe
considerarse en individuos con CD4
totales inferiores a 100 células/mm3.
Complejo
Mycobacterium
avium (MAC)
enfermedad
diseminada
·  CD4 <50células/mm3
después de excluir
infección activa por
MAC.(AI)
·  Azitromicina 1,200 mg VO (AI)
·  Claritromicina 500 mg c/12 h VO
(AI) o
·  Azitromicina 600mg VO 2 veces
por semana. (BIII)
Niñas/os
·Azitromicina 5 mg/kg dosis c/24
h (máx. 250 mg) o
·Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis c/
12 h + etambutol 15 a 25 mg/kg/
dosis c/24 h (AI)
· Rifabutina* 300mg VO c/24 h (BI)
dosis ajustada con base a TAR
concomitante, excluir TB activa
antes de iniciar rifabutina.
Suspender profilaxis con:
· CD4 >100 células/mm3por 3 meses
en respuesta al TAR (AI)
Reiniciar profilaxis si:
· CD4 <50células/mm3(AIII)
Niñas/os
· Descontinuar cuando cumplan todo lo
siguiente:
-  6 meses de TAR y 12 meses de
tratamiento con el régimen elegido
asintomáticos y
-  De 2 a 6 años que tengan CD4 mayor
a 200 por >6 meses consecutivos (AII)
-  Mayores de 6 años con CD4 >100 por
>6 meses consecutivos. (AI)
Virus
varicela- zoster
(VVZ)
Prevención preexposición:
·  CD4 >200células/mm3,
en personas no vacunadas
o sin historia de infección
previa por varicela o herpes
zoster o Seronegativos a
VVZ. (CIII)
Postexposición
·  Contacto cercano con
una persona con infección
activa por varicela o herpes
Zoster
·  Para personas
susceptibles sin vacunación
previa o seronegativas a
VVZ.(AIII)
Prevención preexposición:
·Vacunación (Varivax 2 dosis
(0.5ml) SC administradas c/3
meses. (CIII)
·Si la vacunación produce
enfermedad, el tratamiento con
aciclovir está recomendado. (AIII)
Postexposición:
·Inmunoglobulina vs varicela
zoster (VariZIG) 125 IU por 10kg
(máximo 625 IU) IM
·Administrarla dentro de las 96h
después de la exposición a
personas con infección activa.(AIII)
· Contactos cercanos de pacientes
con VIH deberán ser vacunados
para prevenir transmisión potencial
de VVZ. (BIII)
Tratamiento alternativo postexposición:
· Vacuna de varicela (Varivax)
0.5ml SC por 2 dosis, c/3 meses si
CD4 >200células/mm3(CIII) o
· Aciclovir preventivo 800mg VO 5
veces al día por 5 días (CIII)
Niñas/os:
Aciclovir 20 mg/kg/dosis VO c/6h por 7
días iniciando 7 a 10 días
postexposición.(CIII)
· No se recomienda la prueba
serológica de rutina para VVZ en
personas adultas con VIH.
· Consultar capítulo de vacunación.
 
Malaria
Malaria
Viajeros a zonas endémicas
(AIII)
·Doxiciclina 100mg c/24 h VO
iniciar 2 días antes de viajar,
durante toda la estancia en la zona
y 4 días después de abandonarla.
Niñas/os: Doxiciclina, con <45 kg
2.2 mg/kg/dosis (AIII) c/24 h, 2
días antes del viaje, durante toda
la estancia y hasta 4 semanas
después.
·  Meloquina 250mg DU c/semana,
iniciar 2 semanas previas a viajar,
c/semana durante estancia y 4
semanas posterior a abandonarla.
·  Primaquina 300mg c/24 h VO
durante 14 días posterior a
abandonar una zona endémica.
·Cloroquina 500mg DU cada
semana, iniciarla 2 semanas
previas a viajar, c/semana durante
la estancia en la zona y 4 semanas
después de abandonarla (AIII)
·  Atovacuona/proguanil 100mg c/24
h VO iniciar 2 días antes de viajar a
la zona endémica, tomarlo
diariamente mientras se esté en la
zona y 7 días posterior a
abandonarla (aún no disponible en
México).
 
 
Profilaxis recomendadas en zonas endémicas
Coccidioides
immitis
·Prueba serológica
positiva IgM o IgG y CD4
<250células/mm3. (CIII)
Niñas/os
·En general no se
recomienda
profilaxis.(BIII)
·   Fluconazol 400 mg VO c/24
h(CIII)
·   Itraconazol 20mg VO c/12 h(CIII)
 
·   Itraconazol 200 mg c/24 h (CIII)
·   Baja California, Chihuahua, Coahuila,
Sinaloa, Sonora y Nuevo León.
·   Arizona y California en EUA.
·   Suspender profilaxis si CD4
>200células/mm3>6meses (CIII)
·   Reiniciar profilaxis si:
CD4<200células/mm3(CIII)
·   En niñas/os reiniciar con cuenta de
CD4 <100células/mm3.
Infección por
Histoplasma
capsulatum
· Riesgo ocupacional y/o
vivir en área hiperendémica
(>10casos/100 pacientes/
año) con CD4 <150células/
mm3(CI)
·No se recomienda el uso
rutinario de profilaxis
primaria.(BIII)
·  Itraconazol 200 mg c/24 h VO
(CI)
 
· Se consideran endémicas áreas en
donde existen cavernas o húmedas-
tropicales (ej. Guerrero, Tabasco,
Chiapas, Quintana Roo, Yucatán).
· Suspender profilaxis con: CD4
>200células/mm3por más de 3 meses
como respuesta a TAR. (CIII)
· Reiniciar profilaxis en personas con
alto riesgo de adquirir histoplasmosis.
CD4 <200células/mm3(CIII)
Las profilaxis primarias para candida, citomegalovirus, criptococo o herpes no se recomiendan en la actualidad.
*Medicamentos no disponibles para su uso regular en México. 1Para mayor información de tuberculosis, refiérase al capítulo de coinfección VIH/TB.
 
Tabla III-C. Profilaxis secundaria de infecciones oportunistas activas
Recomendadas como estándar
Enfermedad
Indicaciones
Medicamento
Alternativa
Comentarios
Pneumocystis
jirovecii
(PCP)
Antecedente de
neumonía atípica
o intersticial
confirmada o con
sospecha de
P. jirovecii
·TMP/SMX 160/800 mg c/24 h(AII)
·TMP/SMX 80/400 mg c/24 h(AI)
·Niños: TMP/SMZ2.5 a 5 mg/kg/dosis c/12
h, 3 días consecutivos por semana (AI)
·TMP/SMX 160/800mg VO c/12 h(BI)
·Dapsona 50mg VO c/12 h o 100 mg
c/24 h VO (BII)
·Dapsona 50mg VO c/24 h +
pirimetamina 50mg VO por semana
+leucovorín 25mg VO por semana
(BI)
·Dapsona 200mg VO + pirimetamina
75mg VO + leucovorín 25mg VO por
semana (BI) o
·Pentamidina* aerosolizado 300mg c/
mes vía nebulizador Respirgard II
(BI)
·Atovacuona* 1,500mg VO c/24 h(BI)
Atovacuona* 1,500mg +
pirimetamina25mg + leucovorín
10mg VO c/24 h(CIII)
Niños: >1 mes, dapsona 2 mg/
kg/día o 4 mg/kg/semana (BII)
Suspender profilaxis:
·CD4 200células/mm3 por 3meses
en respuesta a TAR(BII)
·Si PCP es diagnosticada con CD4
200células/mm3la profilaxis deberá ser
continuada de por vida, o bien hasta que
exista recuperación inmune sostenida en
individuos con TAR y por lo menos 2 CV
de VIH indetectables (CIII)
Niñas/os
·Los criterios para suspender son igual
que en la profilaxis primaria (BII)
Reiniciar profilaxis:
·CD4 <200células/mm3(AIII) o
·PCP recurrente con CD4 >200células/
mm3(CIII)
Bartonella
henselae
Angiomatosis
bacilar, peliosis
hepática,
bacteriemia,
osteomielitis
·Eritromicina 500mg VO c/6h(AII) o
·Doxiciclina 100mg VO c/12 h(AII)
·Indicada en pacientes con recaída o
reinfección hasta que los CD4 >200 células/
mm3(AIII)
 
Suspender profilaxis:
·Si cumple con todos los siguientes
criterios. (CIII)
-  Recibir 3 a 4 meses de tratamiento
-  CD4 >200cel/uL por >6 meses
-  Disminución de los títulos serológicos de
Ac vs Bartonella por lo menos 4 veces.
(CIII)
Reinicio de profilaxis: No recomendada
 
Toxoplasma
gondii
 
Antecedente de
masa ocupativa,
enfermedad
ocular, meningitis
o encefalitis
confirmada o con
sospecha de
Toxoplasma
·Pirimetamina 25 a 50 mg VO c/24 h +
sulfadiazina 2,000 mg a 4,000 mg VO c/24 h
(dividida en 2 o 4 dosis) + leucovorín* 10 a
25mg VO c/24 h.(AI)
·Niñas/os, se usan las siguientes dosis:
-  Pirimetamina: 1 mg/kg/dosis cada 24 h
(máx. 25 mg).
-  Sulfadiazina 42.5 a 60mg/kg/dosis. dos
veces al día (máx. 2 a 4 gr por día.
-  Leucovorín es de 5 mg cada 3 días. (AI)
·Clindamicina 600mg VO c/8h +
pirimetamina 25 a 50mg VO c/24 h +
leucovorín 10 a 25mg VO c/24 h(BI)
(se deberá dar tratamiento adicional
para prevenir PCP (AII)o
·Atovacuona* 75mg VO c/6 a 12 h +
pirimetamina 25mg VO + leucovorín*
10mg VO c/24 h sulfadiazina* 2,000
a 4,000mg VO c/24 h(BII)
·Dapsona 50 mg c/24 h +
Pirimetamina 50 mg 1 vez/sem VO +
Leucovorín* (ácido folínico) 25 mg 1
vez/sem VO (BII)
Niñas/os:
·Se recomienda clindamicina 7 a 10
mg/kg/dosis c/8h(BII)
Suspender profilaxis:
·Éxito completo con terapia inicial,
asintomático de signos de encefalitis y
CD4 >200cel/uL por >6 meses en
respuesta a TAR(BI)
Niños
·Suspender cuando cumplan todos los
siguientes criterios:
-  6 meses con TAR>asintomáticos
-  CD4 >15% en niños de 1 a 6 años o
>200 células en niños mayores de 6
años por > 6 meses consecutivos (BI)
Reiniciar profilaxis:
·CD4 <200cel/uL (AIII)
Niñas/os
·Reiniciar con CD4 <15% en 1-6 años o
·<200 células en mayores de 6 años (BII)
Complejo
Mycobacterium
avium (MAC)
 
Complejo
Mycobacterium
avium (MAC)
Enfermedad
diseminada por
complejo
Mycobacterium
avium(MAC)
·Claritromicina 500mg VO c/12 h (AI) +
Etambutol 15mg/kg VO c/24 h(AI)
Niñas/os:
·Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis c/12 h +
etambutol 15-25 mg/kg/dosis c/24 h(AI)
Duración: toda la vida (AII)excepto en pacientes
con recuperación inmune sostenida por TAR.
(BII)
 
 
Suspender profilaxis:
·Si cumple con todos los siguientes
criterios (BII):
-   Completar 12 meses de tratamiento
sin signos ni síntomas de MAC
-   CD4 >100células/mm3por >6 meses
en respuesta a TAR
Niñas/os:
·Si cumple con todos los siguientes
criterios:
-   Más de 6 meses en TAR
-   Más de 12 meses en tratamiento
para MAC
-   Sin signos ni síntomas de MAC
-   CD4 >200células/mm3 en niños de 2
a 6 años por 6 meses consecutivos
-   CD4 >100 células/mm3en mayores
de 6 años por 6 meses consecutivos
(BII)
Reiniciar profilaxis:
· CD4 <100células/mm3. (AIII)
 
Candida albicans
Candidiasis en
mucosas
(orofaríngea,
esofágica,
vulvovaginal)
·El tratamiento supresor no se recomienda
usualmente, a menos de que el paciente
presente recurrencias frecuentes o graves
(DIII). Si se decide iniciar profilaxis:
Candidiasis orofaríngea:
·Fluconazol 100mg VO c/24 h BI. Niñas/os:
3 a 6 mg/kg/dosis c/24 h (BI)
·Itraconazol solución oral 200mg VO c/24 h
(CI). Niñas/os: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h(CI)
Candidiasis esofágica:
·Fluconazol 100 a 200mg VO c/24 h (BI).
Niñas/os: 3 a 6 mg/kg/dosis cada 24 h(BI)
·Posaconazol 400mg VO c/12 h(BII)
Candidiasis vulvovaginal:
·Fluconazol 150mg VO c/semana. (CII)
·Azoles tópicos diario.(CII)
 
Suspender profilaxis:
·CD4 >200células/mm3(CIII)
Niñas/os:
·Categoría inmunológica 1 a 2. (CIII)
Reinicio de profilaxis:
·No recomendado.
·El uso crónico de azoles puede
promover resistencia.
 
Cryptococcus
neoformans
Meningitis
criptocócica
·Fluconazol 200mg VO c/24 h(AI) de por
vida o hasta que CD4 >200células/mm3 por
>6 meses como resultado de TAR. (BII)
Niñas/os
·Fluconazol 6 mg/kg/dosis c/24 h(AI)
·Itraconazol 200mg VO c/24 h de por
vida, a menos que haya
reconstitución inmune como
resultado de TAR, para pacientes
intolerantes o quienes fallan a
fluconazol (BI)
Niñas/os
·Itraconazol 5 mg/kg/dosis c/24 h(BI)
 
Suspender profilaxis:
·Si cumple con todos los siguientes
criterios (BIII)
-   Completar tratamiento inicial
-   Asintomático
-   CD4 >200células/mm3por >6 meses
en respuesta a TAR
-   Cultivo de LCR y Antígeno de
Criptococo negativo antes de
suspender tratamiento (CIII)
-   En niñas/os: se suspende si son
mayores de 6 años, asintomáticos por
más de 12 meses y con
CD4>100células/mm3 con carga
indetectable por más de 3 meses.
(CIII)
Reiniciar profilaxis:
·CD4 <200células/mm3(AIII)
·Niñas/os: CD4 <100células/mm3(AIII)
 
Citomegalovirus
 
Citomegalovirus
Enfermedad por
citomegalovirus
(retinitis,
esofagitis, colitis,
neumonitis,
enfermedad
neurológica)
Retinitis por CMV:
·Valganciclovir 900mg VO c/24 h(AI)
·Implante de Ganciclovir, puede ser
remplazado cada 6 a 8 meses, se
mantienen los CD4 <100 células/mm3 +
valganciclovir 900mg VO c/24 h hasta la
recuperación inmune (BIII)
Niñas/os:
·Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/24 h y >45 kg,
valganciclovir como se indica abajo(AI)
Esofagitis o colitis por CMV:
·La profilaxis secundaria usualmente no es
necesaria, pero deberá ser considerada si
presenta recaídas (BII)
Neumonitis por CMV:
·El papel de la profilaxis secundaria no ha
sido establecido. (CIII)
Enfermedades neurológicas por CMV:
·  Valganciclovir 900mg VO c/24 h +
Foscarnet* IV deberá ser continuada de por
vida a menos que la recuperación inmune
sea evidente (BII)
Retinitis por CMV:
·Ganciclovir 5mg/kg IV 5 a 7 veces
por semana (AI) o
·Foscarnet* 90-120mg/kg IV c/24
h(AI)
·Cidofovir* 5mg/kg IV c/semana,
hidratación previa con solución
salina + probenecid 2g VO 3h antes
de la dosis, seguido por 1g VO 2h
después de la dosis y 1g VO 8h
después de la dosis (total 4g) (AI)
Suspender profilaxis:
·CD4 >100células/mm3 por 3-6 meses en
respuesta al TAR (BII)
·El tratamiento deberá ser descontinuado
solamente después de consultar a un
oftalmólogo, tomando en cuenta la
magnitud y duración del incremento de
los CD4, localización anatómica de las
lesiones, visión del ojo contralateral, y el
acceso a monitoreo oftalmológico
frecuente. (BII)
·Se recomienda seguimiento
oftalmológico de rutina (cada 3 meses)
para una temprana detección de recaída
o uveítis por reconstitución inmune (AII)
Reiniciar profilaxis:
·CD4 < 100células/mm3(AIII)
Virus herpes
simple (VHS)
Infección por
herpes simple
genital,
mucocutánea,
encefalitis
·La profilaxis secundaria o tratamiento
supresor solamente está indicado en
pacientes con recurrencias frecuentes o
severas de herpes genital.
·Valaciclovir 500mg VO c/12 h(AI)
·Famciclovir 500mg VO c/12 h(AI)
·Aciclovir 400mg VO c/12 h(AI)
·En niños: Profilaxis secundaria posterior a enfermedad neonatal de piel, mucosas o SNC con aciclovir 300mg/m2SC c/8h por 6 meses. (AI)
 
Suspender profilaxis:
La profilaxis deberá ser continuada de por
vida, o bien hasta que exista recuperación
inmune sostenida en personas con
tratamiento antirretroviral altamente activo y
por lo menos 2 cargas virales de VIH
indetectables (CIII)
Penicillium
marneffei
Peniciliosis
·Itraconazol 200mg VO c/24 h(AI)
 
Suspender profilaxis:
·CD4 >100células/mm3por >6 meses en
respuesta al TAR. (BII)
Reiniciar profilaxis:
·CD4 <100 células/mm3(AIII)
·Si la peniciliosis recurre a pesar de CD4
>100 células/mm3(CIII)
 
Leishmania sp
Leishmaniasis
visceral
·Indicada en pacientes con CD4 <200
células/mm3
·Anfotericina B liposomal 4mg/kg c/2 a 4
semanas (AII)
·Anfotericina B complejo lipídico 3-
4mg/kg c/2 a 4 semanas (AII)
·Estibogluconato sódico 20mg/kg IV o
IM c/4 semanas (AII)
Suspender profilaxis:
·Incremento sostenido de CD4
>350células/mm3 por >3 a 6 meses en
respuesta al TAR (CIII)
Reiniciar profilaxis: No recomendada
Isospora belli
Infección por
Isospora belli
·Indicada en personas con CD4 <200células/
mm3
·TMP/SMX 160/800mg VO 3 veces por
semana (AI)
Niñas/os:
·TMP/SMX 2.5 mg/kg/dosis c/12 h 3 veces
por semana(AII)
·TMP/SMX 160/800mg VO c/24
h(BIII)
·TMP/SMX 320/1600mg VO 3 veces
por semana (BIII)
·Pirimetamina 25mg VO c/24 h
·Leucovorín* 5-10mg VO c/24 h(BIII)
·Ciprofloxacina 500mg VO 3 veces
por semana (CI)
Niñas/os:
·Pirimetamina 1mg/kg/dosis c/24 h o
·Ciprofloxacino 10-20 mg/kg/día c/12
h 3 veces por semana (CI)
Suspender profilaxis:
·Incremento sostenido de CD4 >200
células/mm3por >6 meses en respuesta
a ARV sin evidencia de infección por I.
belli(BIII)
·Niñas/os: suspender cuando haya
recuperación inmunológica sostenida por
más de 6 meses(AII)
Reiniciar profilaxis: No recomendada
Microsporidium
sp,
Enterocytozoon
bieneusi y
Vittaforma corneae
Microsporidio-sis
(enfermedad
diseminada,
intestinal, ocular)
Enfermedad diseminada o intestinal:
·Albendazol 400mg VO c/12 h (AII)
·Niñas/os: Albendazol 7.5 mg/kg/día c/12 h
(AII)
Microsporidiosis ocular:
·Fumagilina tópica 3mg/ml en solución
oftálmica 2 gotas en el ojo c/6h (BII) más
albendazol 7.5 mg/kg/d c/12 h (BIII)
 
Suspender profilaxis:
· El tratamiento en microsporidiosis ocular
debe ser continuado indefinidamente
para prevenir recurrencias o recaídas.
(BIII)
· Se suspende si no hay síntomas ni
signos de microsporidiosis ocular.
· CD4 >200células/mm3 por >6meses
después de iniciar TAR. (BIII)
· Niñas/os: suspender cuando haya
recuperación inmunológica sostenida sin
síntomas más de 6 meses. (BIII)
Reiniciar profilaxis: No recomendado.
Salmonella spp
Bacteriemia
recurrente
sintomática
·Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h (CIII)
 
·No existe una recomendación específica
de profilaxis continua ni de un marcador
para suspenderla
* Medicamentos no disponibles para uso regular en México
 
 
Anexo IV. Vacunación en las personas que viven con VIH
La inmunización es una de las medidas más efectivas para prevenir algunas infecciones que pueden acarrear complicaciones graves para las personas inmunodeprimidas a causa de la infección por VIH. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los niveles de anticuerpos protectores contra enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación en personas que viven con VIH son bajos, lo que debe motivar al personal médico clínico a ser más acucioso para identificar y aprovechar oportunidades de vacunación en estos casos. Debido a esto, es especialmente importante procurar esquemas de vacunación completos y adecuados al grado de inmunosupresión en las personas que viven con VIH.
No existe ninguna vacuna 100% efectiva; esto es cierto incluso en personas completamente sanas e inmunocompetentes. Mientras mayor sea la inmunosupresión del paciente, el potencial de una vacuna para conferir protección será menor; no obstante, se recomienda aplicar vacunas en la mayoría de los casos y a pesar de dicho fenómeno en esta población. Tomando en cuenta que las personas que viven con VIH tienen una enfermedad crónica y que el tratamiento ARV permite una buena reconstitución inmunológica, en muchos casos puede optarse por iniciar el esquema de vacunación una vez que dicha reconstitución inmunológica se ha logrado (por lo general después del primer año de tratamiento). Desafortunadamente, aún en sujetos con adecuada reconstitución inmunológica, la respuesta serológica a la inmunización suele ser subóptima. Además, se ha reportado una elevada frecuencia de pérdida de la respuesta protectora.
En algunas situaciones, como en el contexto de epidemias, o cuando el individuo presenta características de riesgo elevado para adquirir determinada infección, puede optarse por iniciar la vacunación, aunque la inmunosupresión del paciente pueda interferir adversamente en la eficacia de esta intervención.
El uso de vacunas en las personas con VIH puede causar elevación de la CV en forma transitoria. El esquema de vacunación para las y los niños seguirá las recomendaciones internacionales y la disponibilidad de la vacuna, así como las especificaciones de esta población, de acuerdo con la siguiente propuesta.
Vacunación recomendada en niñas y niños con VIH
 
Se recomienda administrar las mismas vacunas que se aplican a niños y niñas que no tiene la infección por VIH, con las siguientes consideraciones:
·   Vacuna BCG: Se recomienda administrar a RN con bajo riesgo de adquisición de VIH. En el escenario que exista un alto riesgo de adquisición del virus se recomienda diferir la vacunación hasta confirmar que el menor no está infectado. Contraindicada en las y los niños con VIH. (AII) Se recomienda considerar la aplicación de BCG en el niño o niña no vacunada, que está recibiendo TAR, clínicamente bien e inmunológicamente estable (CD4: menores de 5 años >25% y > 5 años > 200 cel); antes de vacunar hay que aplicar PPD o realizar IGRA y ser negativos.
·   Vacuna rotavirus: la infección por VIH no es una contraindicación para la aplicación de las dos vacunas autorizadas vivas atenuadas, aunque no existen datos de la eficacia de las vacunas de rotavirus en niñas y niños que viven con VIH. Dependiendo del tipo de vacuna son 2 o 3 dosis. (BIII)
·   Vacuna contra neumococo: la vacuna conjugada de neumococo en niñas y niños que viven con VIH es segura y eficaz, se sugiere de acuerdo con la edad, si no se aplicó el esquema de manera rutinaria.
-      En niñas y niños de 0 a 6 años de edad con VIH se recomienda: Para aquellos niños con esquema incompleto de 24 meses a 71 meses aplicar 2 dosis de vacuna 13 valente separadas por lo menos 8 semanas. Los niños que recibieron previamente 3 dosis de vacunas conjugadas sólo requieren de 1 dosis de vacuna 13 valente.
-      Niños de 2 o más años de edad deben recibir vacuna de polisacáridos después de su última dosis de vacuna conjugada (AII).
-      En jóvenes de 7 a 18 años de edad con VIH se recomienda: Aplicar una dosis de vacuna 13 valente si no la recibió antes de los 6 años, la dosis puede ser aplicada al menos 8 semanas después de la última dosis de vacuna conjugada.
-      Aplicar vacuna de polisacáridos por lo menos 8 semanas después de la última dosis de vacuna 13 valente en niños mayores de 2 años. La revacunación puede realizarse 5 años después.
-      En niños que anteriormente se les aplicó una o varias dosis de vacuna de polisacáridos deben recibir una dosis de vacuna 13valente por lo menos 8 semanas después de la última dosis de vacuna polisacárida. Una segunda dosis de vacuna polisacárida está recomendada aplicar 5 años después. (AII)
·   Vacuna triple viral (antisarampión, antiparotídea y antirrubeóla): se deberá aplicar si no hay evidencia de inmunosupresión grave. En niñas y niños con infección por VIH que fueron vacunados antes de iniciar TAR y no tienen inmunosupresión grave se recomienda recibir dos dosis, a menos que haya evidencia de inmunidad. Los contactos intrafamiliares no inmunes deben ser vacunados. (AIII)
·   Vacuna contra varicela: considerar su aplicación en niñas y niños que viven con VIH sin inmunosupresión grave, aplicar dos dosis con un intervalo mínimo de 3 meses, la primera dosis administrarla lo más pronto posible después del año de edad. Se recomienda vacunar a todos los contactos susceptibles de pacientes inmunocomprometidos. (AIII)
·   Vacuna Sabin o polio oral: no está recomendada en personas con sida. (CIII)
·   Vacuna de hepatitis A: recomendada en todos las y los niños que viven con VIH, de forma especial en aquellos que estén coinfectados con VHB/VHC, ya que tienen el riesgo de hepatitis fulminante durante la primoinfección con VHA. Aplicar de los 12 a 23 meses de edad, dos dosis separadas de 6 a 18 meses. (AII)
Tabla IV-A. Esquema de vacunación recomendado para personas entre 0 y 9 años
Edadu
Vacunaq
Enfermedad
que previene
Al
nacer
2
meses
4
meses
6
meses
7
meses
12
meses
18
meses
2-3
años
4-9
años
BCG
Tuberculosis
CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON SIDA.DIFERIR EN NIÑAS Y NIÑOS CON
NIVEL DE EXPOSICIÓN AL VIH DE ALTO RIESGO
HEPATITIS B
Hepatitis B
1ERA
2DA
 
3ERA
 
 
 
 
 
PENTAVALENTE
ACELULAR
DPaT+Vpi+Hib
Difteria,
Tosferina,
Tétanos,
Poliomielitis e
infecciones
por H.
influenzae tipo
B
 
1ERA
2DA
3ERA
 
 
4RTA
 
 
DPT
Difteria,
Tosferina y
Tétanos
 
 
 
 
 
 
 
 
Refuerz
o 4 años
ROTAVIRUS
Diarrea por
rotavirus
 
1ERA
2DA
3ERA*
 
 
 
 
 
NEUMOCÓCICA
CONJUGADA
Infección por
neumococo
 
1ERA
2DA
3ERA
 
4RTA
 
 
 
INFLUENZA
Influenza
 
 
 
1ERA
2DA
ANUAL
SRP
Sarampión,
Rubéola y
Parotiditis
En casos con CD4>200 cel/mm3o >15%
1ERA
 
 
Refuerz
o 6 años
SABIN
Poliomielitis
CONTRAINDICADA
HEPATITIS A
Hepatitis A
 
 
 
 
 
1ERA
2DA
 
 
VARICELA
Varicela
NO APLICAR EN INMUNOSUPRESIÓN GRAVE
1ERA
2DA a
los 15
meses
 
 
*Dosis de Rotavirus de acuerdo a la vacuna disponible
Tabla IV-B. Esquema de vacunación recomendado para personas entre 10 y 19 años
Edadu Vacunaq
Enfermedad que
previene
10 años
11 años
12 años
13 años
14 a 16
años
17 a 19
años
HEPATITIS B
Hepatitis B
 
 
12 años (1 dosis re refuerzo y 3 dosis en no vacunados)
Td/Tdpa
Tétanos y Difteria
Un refuerzo cada 10 años
SR
Sarampión y
Rubeola
 
 
 
A partir de los 13 años en casos con CD4>200 cel/mm3 o >15%
Otras vacunas
PAPILOMA HUMANO
Papiloma humano
 
A partir de los 9 años, 3 dosis: 0 , 1, ó 2 y 6 meses
INFLUENZA
Influenza
Anual
NEUMOCÓCICA
POLISACARIDA
Infección por
neumococo
Adicionales (ver texto)
VARICELA
Varicela
Adicionales en casos sin inmunosupresión grave
 
Adaptado de Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommended immunization schedules for adults and adolescents. CDC. septiembre 2017
También es importante reconocer que todas las vacunas pueden tener efectos adversos que fluctúan en intensidad, desde los leves y autolimitados, hasta los graves y potencialmente fatales. Afortunadamente, las vacunas aprobadas en la actualidad presentan un balance riesgo-beneficio muy favorable. En términos generales, se puede considerar que los efectos adversos de las diferentes vacunas en PVV son los mismos que en la población general. Las únicas excepciones potenciales a este hecho son las vacunas elaboradas con gérmenes vivos atenuados, las cuales se asocian al riesgo de presentar un fenómeno infeccioso secundario a la vacunación. Las vacunas aprobadas pueden clasificarse en 2 grupos principales:
·   Vacunas especialmente recomendadas en PVV, debido a que esta población presenta un riesgo especialmente elevado de ciertas enfermedades o de presentaciones más graves de las mismas, ej. vacuna antineumocócica.
·   Vacunas contraindicadas parcial o absolutamente, debido a un mayor riesgo de eventos adversos en personas inmunosuprimidas (aunque no exclusivamente en personas con VIH y sida), ej. vacuna contra herpes zoster y BCG.
El esquema de vacunación para las personas adultas con VIH es el propuesto en la tabla IV-C, incluso aunque se encuentre tomando TAR. La vacuna contra herpes zoster está contraindicada en PVV, independientemente de su nivel de CD4, debido a los mayores niveles de virus atenuado que contiene, comparada con la vacuna contra varicela.
La recomendación de la vacuna contra el VPH debe considerarse con base en características individuales, teniendo en cuenta, por un lado, que la protección máxima de esta vacuna se obtiene antes del inicio de la actividad sexual y, por otro lado, el mayor riesgo de desarrollo de cáncer en PVV con infección por VPH. Es importante considerar que la vacunación contra VPH no es una indicación para suspender el escrutinio periódico de carcinoma cervico-uterino.
Tabla IV-C. Vacunación recomendada en población adulta con infección por el VIH
Vacuna
Esquema
Contraindicaciones
Comentarios
Influenza estacional
Vacuna inactivada de influenza 0.5ml IM anualmente. (AIII)
· Historia de reacción anafiláctica al huevo o a alguno de los componentes de la vacuna.
· Enfermedad moderada a severa.
· Precaución durante las 6 semanas posteriores a una vacunación contra influenza en personas con historia de Síndrome de Guillain-Barré (SGB).
· La vacuna intranasal está contraindicada en las PVV y sus contactos directos.
A partir del otoño de 2010 la vacuna contra la influenza H1N1 está incluida en la vacuna estacional.
Todas las personas que viven con VIH.(AIII)
Antineumocócica
(polisacárida)
- Vacuna polivalente 23 0.5mlIM DU (BII)
- Revacunación c/5 años
(CIII)
Una dosis IM c/5 años.
Considere la vacuna conjugada 13-valente en lugar de la polisacárida PPV-23, por ser más inmunogénica.
· Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
· Enfermedad moderada a severa.
Las personas con VIH se consideran en riesgo alto de enfermedad neumocócica fatal.
CD4 >200células/mm3 y que no haya recibido vacuna antineumocóccica en los 5 años previos. (AII)
- CD4 <200 células/mm3 la vacunación puede ofrecerse. (CIII)
- Pacientes que recibieron vacuna antineumocóccica cuando tenían CD4 <200 células/mm3 y los han aumentado a >200 células/mm3 en respuesta a TAR.(CIII)
Triple Viral
(antisarampión,
antiparotídea,
antirrubeóla)
Una dosis SC (CIII).
· Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
· Embarazo o posibilidad del mismo en las 4 semanas posteriores a la vacunación.
· Adultos con CD4<200 células/mm3.
CONTRAINDICADA si CD4<200 células/mm3 (14%) o sida: En personas con CD4>200 células/mm3 puede aplicarse con seguridad.
Toxoide tetánico /
diftérico (Td)
Una dosis cada 10 años (AII)
§   Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
§   Historia de encefalopatía dentro de los 7 días siguientes a la aplicación de DPT.
§   Historia de SGB en las 6 semanas siguientes a inmunización con Td/DPT.
Puede darse un primer refuerzo con DPT y continuar Td cada 10 años.
Hepatitis A
Dos dosis IM (basal y 6 meses después de la primera dosis) (AII). Refuerzo a los 5 años.
· Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
· Enfermedad moderada a severa.
Primordial en HSH, coinfección con VHB o VHC, usuarios de drogas intravenosas y en hepatopatía crónica.
Tres dosis si el conteo celular de CD4 es menor de 200 células/mm3
 
Hepatitis B
Tres dosis IM (basal, al mes y 6to. mes)
- Todas las personas sin evidencia de exposición previa (seronegativas) a VHB deben ser vacunadas, incluyendo personas con CD4 200células/mm3(AII)
- Vacuna de HVB IM (Engerix-B) 20ug/ml o HB recombinante 10ug/ml en el mes 0,1 y 6. (AII)
- Los anticuerpos vs. Ags HVB deben ser positivos 1mes después de completar las 3 dosis.(BIII)
· Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
· Enfermedad moderada a severa.
Descartar primero infección crónica por VHB.
Evaluar seroconversión un mes después de completar el esquema, midiendo niveles de anticuerpos contra antígeno de superficie del VHB; considerar revacunación con un nuevo esquema completo en no respondedores.
- Personal experto recomienda vacunar con dosis de 40 ug (o por vía intradérmica) en no respondedores, particularmente con cuenta baja de CD4. (CIII)
- Personas con Anti core HVB: considerar escrutinio con carga viral DNA de HVB antes de la vacunación para excluir infección crónica oculta por HVB.
- No respondedores a la vacuna: Definida como anticuerpos vs. Ags HVB <10 IU/ml 1 mes posterior a la vacunación.
Virus de papiloma
humano
Vacuna recombinante tetravalente contra VPH 6/11/16/18
Tres dosis de 0.5 ml. Con un esquema de intervalos de 0-1/2-6 meses entre dosis (AII)
- CD4 >200células/mm3(CIII)
 
 
- Hombres y mujeres de 9 a 11 años. (CIII)
La eficacia de la vacuna es cuestionable si ya hay infección por VPH.
Rabia
Preexposición: 3 dosis IM. Refuerzo al año, y 3-5 años.
Postexposición: 6 dosis IM, en los días 0, 3, 7, 14, 30 y 90. La primera dosis acompañada de globulina inmune antirrábica o suero antirrábico.(CIII)
· Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.
· Evitar en mujeres embarazadas o durante la lactancia a menos de que exista riesgo absoluto de enfermedad.
La vacunación preexposición se recomienda en personas de alto riesgo laboral (ej. veterinarias/os) o que viajan a zonas endémicas.
En caso de exposición y asociada a Ig.
 
Haemophilus influenzae
(Hib)
Una dosis (no requiere refuerzos) (BII)
 
 
Meningococo
Use la vacuna conjugada (2 dosis) y continúe con la polisacárida. (BII)
 
Dos dosis si se encuentra asplenia o disfunción esplácnica.
Tifoidea oral
Polio oral
 
 
CONTRAINDICADAS, pues hay vacunas alternativas con agente inactivo.
 
 
Anexo V. Coinfección con Hepatitis B y C
Coinfección VIH/VHC
Asociación VIH y Hepatitis C
La enfermedad hepática es una de las principales causas de muerte en las PVVS, la infección crónica por VHC es una de las principales cusas de cirrosis hepática. El VIH y el VHC, comparten vías de transmisión lo que se asocia con una gran carga de coinfección. Se han reportado prevalencias altas de infección por VHC en las PVVS, en países como Estados Unidos y de la Unión Europea, el 25% de las personas que tienen infección por VIH, están infectadas con el VHC. Las tasas de co-infección VIH/VHC se incrementa aún más en personas usuarias de drogas IV, hasta en un 70%.
Debido a la alta prevalencia de co-infección y al aumento en la incidencia de infección aguda por VHC entre los HSH con VIH en Europa y EU, en la actualidad está indicado realizar pruebas para detectar infección por VHC a todas las personas infectadas por VIH al momento del diagnóstico y después anualmente.
Tabla V-A. Factores de riesgo para infección por VHC (personas en las que se recomienda realizar
pruebas para descartar infección por VHC)
Riesgo alto (prevalencias
25 - 70%)
-    Antecedente o uso actual de drogas ilícitas IV.
-    Las personas que viven con VIH.
-    Factores de riesgo para la transmisión de la hepatitis C entre HSH VIH-positivos:
·  Prácticas sexuales traumáticas con alta probabilidad de contacto sangre-sangre, sexo anal sin protección y fisting.
·  Múltiples parejas sexuales.
·  Presencia de otras ITS.
-    Las personas con hemofilia que recibieron concentrados de factor de coagulación antes de 1987.
Riesgo intermedio
-    Personas que recibieron transfusiones o trasplantes de órganos antes de 1995.
-    Hijas e hijos de madres infectadas con VHC.
-    Personas con enzimas hepáticas elevadas.
Riesgo bajo
-    Niñas y niños nacidos de madres infectadas con VHC.
-    Accidentes laborales con objetos punzocortantes.
-    Exposición accidental de mucosa con sangre de personas con VHC positivos en trabajadores sexuales.
-    Parejas sexuales actuales de las personas infectadas con el VHC.
 
En México, un estudio sobre seroprevalencia de anticuerpos para hepatitis C en personas que viven con VIH, estimó que existen 3,748 personas seropositivas dentro de la Secretaría de Salud, arrojando una estimación de entre 4.0 y 4.6% de infección crónica de hepatitis C. Las prevalencias más altas se encontraron en Sonora y Baja California, sin embargo, la mayor cantidad de casos estimados se observó en la Ciudad de México con 564 casos (14.8% del total nacional), Estado de México con 345 (9.1%), Veracruz con 301 (7.1%), Jalisco con 279 (7.3%) y Baja California con 211 (5.6%), que en conjunto representaron el 45% del total de las personas con coinfección.
Algoritmo V-A. Diagnóstico de infección por VHC en personas con VIH
 

Tabla V-B. Interpretación de la pruebas contra VHC
Anti-VHC
ARN VHC
Interpretación
+
+
VHC aguda o crónica
+
-
Resolución VHC
-
+
VHC aguda temprana (periodo de viremia de bajo nivel)
VHC crónica en persona inmunosuprimida
Falso positivo
-
-
Ausencia de infección por VHC
 
Pacientes con diagnóstico de infección por el VHC, requieren de una evaluación clínica adicional. El objetivo de la evaluación pretratamiento permite descartar otras causas de enfermedad hepática y comorbilidades que pueden influir en el tratamiento, al estadio de la enfermedad, e identificar manifestaciones extrahepáticas si están presentes. Valoración que permite tomar la decisión sobre cuando iniciar el tratamiento y el esquema adecuado.
Historia Clínica
La evaluación clínica de los pacientes con VHC comienza con una historia completa. La historia debe incluir la búsqueda de:
1.     Signos y síntomas de infección por VHC crónica, los cuales son muy inespecíficos.
2.     Complicaciones relacionadas con hipertensión portal o datos de descompensación (sangrado gastrointestinal, ascitis, encefalopatía hepática e ictericia).
3.     Manifestaciones extra-hepáticas pueden detectarse hasta en un 70% de los pacientes, mismas que son reversibles con el tratamiento.
4.     Factores que pueden acelerar la progresión de la enfermedad hepática, como antecedentes de consumo de alcohol, la co-infección de otros virus hepatotrópos o diabetes.
5.     Comorbilidades que pueden influir en el tratamiento, como enfermedad cardiovascular, por el riesgo de descompensación por efectos adversos a tratamientos. Se deben descartar enfermedades psiquiátricas debido a que tienen impacto negativo en el cumplimiento del tratamiento.
6.     Conocer la exposición previa a tratamiento antiviral contra VHC y su respuesta es un aspecto fundamental para la elección del esquema de tratamiento.
Estudios de laboratorio
·   En todos los pacientes se deben realizar:
-      Conteo sanguíneo completo y diferencial
-      Pruebas para evaluar la función renal: creatinina y cálculo del filtrado glomerular
-      Pruebas para descartar otras coinfecciones por VHB
-      Prueba de embarazo (para las mujeres) y ofertar plan de anticonceptivos en los pacientes de edad fértil
-      Realizar marcadores de autoinmunidad para descartar patologías adyacentes como hepatitis autoinmunes, las cuales son más frecuentes en estos pacientes (cuando hay sospecha o datos que apoyen el diagnóstico)
-      Pruebas de función tiroidea (si el tratamiento incluye INF o si existe sospecha de enfermedad tiroidea asociada a VHC) y glucosa en ayuno. Así como un panel metabólico completo para evaluar elevación de transaminasas y otros marcadores de la función sintética (bilirrubina, tiempo de protrombina, y albúmina)
-      Genotipo viral. La familia de los virus HCV es extremadamente heterogénea, y al menos seis genotipos y numerosos subtipos han sido identificados. La elección del tratamiento, la dosificación y duración dependen del genotipo vira por lo que debe de realizarse en todo paciente con infección crónica por VHC.
Evaluación del grado de lesión hepática
La fibrosis es el factor más impactante en el proceso de evaluación. El grado de fibrosis define la urgencia para el inicio de la terapia y tiene implicaciones pronosticas en la eficacia del tratamiento, la duración y el riesgo de morbilidad y mortalidad
Para la evaluación del grado de lesión hepática existen diversos métodos que pueden dividirse en métodos invasivos y no invasivos.
Métodos invasivos
La biopsia hepática es el método tradicional para el diagnóstico de fibrosis hepática, ha sido históricamente el estándar de oro para la evaluación del grado de fibrosis y por lo tanto predecir el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, no es un estándar de oro fiable. Su utilidad es ampliamente debatida, especialmente por sus potenciales riesgos, variabilidad en la información suministrada y su uso ha disminuido de manera importante en la última década
La biopsia hepática es útil para tomar decisiones terapéuticas basadas en la estadificación de la enfermedad y para determinar el grado de actividad necroinflamatoria; evalúa el estadio en el cual se encuentra la enfermedad, siendo el punto de partida para determinar el inicio del tratamiento o diferirlo; más aún, teniendo en cuenta el costo, y los potenciales efectos adversos, permite valorar la probabilidad de respuesta a tratamiento y su posterior seguimiento. La biopsia también ayuda a descartar otras formas de enfermedad hepática o condiciones que alteren la historia natural de la enfermedad como por ejemplo esteatohepatitis, asociación con alcohol o hemocromatosis.
Para la evaluación de la biopsia hepática existen varios sistemas de gradación y estadificación, como Scheuer, Batts, Ludwig, Ishak y METAVIR; cualquiera de ellos puede ser utilizado; sin embargo, es claro que todos presentan variabilidad inter e intraobservador y errores de muestreo o tamaño de la muestra, siendo ideal contar con centros de referencia con experiencia en la patología hepática.
Métodos no invasivos
a) Marcadores de fibrosis hepática en el suero.
Las pruebas serológicas se pueden separar en numerosos marcadores indirectos y directos de fibrosis. Son los biomarcadores directos que reflejan el depósito o remoción de la llamada matriz extracelular en el hígado que incluyen entre muchos a glicoproteínas, colágenos y sus inhibidores. Y los llamados marcadores indirectos que indican alteración en la función hepática como los índices relacionados con aminotransferasas, bilirrubinas, protrombina y recuento de plaquetas. El resultado de su combinación se aplica en los estudios más ampliamente usados y validados como el APRI, FIB-4 y el Fibrotest.
b) Medición de la rigidez hepática:
La elastografía es una técnica novedosa de imagen no invasiva que permite determinar la rigidez del hígado. La mayoría de los métodos de elastografía pueden diferenciar fibrosis mínima de fibrosis significativa, pero no pueden diferenciar de forma fiable entre las etapas de fibrosis. Fibroscan utiliza ultrasonido para determinar la rigidez del hígado basado en la propagación de las ondas.
Tabla V-C: Correlación entre los diferentes métodos para la evaluación de fibrosis hepática
ESTADIO DE FIBROSIS
(ESCALA METAVIR)
ELASTOGRAFÍA
(FIBROSCAN)
FIB4A
APRIB
F0-F1
<6PKA
< 1.45
< 1.45
F2A
6.1-9.4 PKA
 
 
F3
>9.5-14.5 KPA
> 3.25
> 3.25
F4
>14.6PKA
a FIB4: se calcula con la siguiente fórmula:                                     b APRI: se calcula con la siguiente fórmula:
Edad x AST
 
(AST/límite superior del rango normal*) x 100
plaquetas x ALT
 
Plaquetas (109 /L)
Tabla V-D: Interpretación de resultados y correlación con Escala Metavir
FIBROTEST1
ESCALA METAVIR
ACTITEST2
FIBROSIS
NECRO INFLAMACIÓN
0 - 0.21
F0
A0
0 - 0.17
0.22 - 0.27
F0-F1
A0-A1
0.18 - 0.29
0.28 - 0.31
F1
A1
0.30 - 0.36
0.32 - 0.48
F1-F2
A1-A2
0.37 - 0.52
0.49 - 0.58
F2
A2
0.53 - 0.60
0.59 - 0.72
F3
A 2-A 3
0.61-0.62
0.73-0.74
F3-F4
A 3
0.63 - 1.00
0.75-1.00
F4
 
 
1 Fibrotest: Edad, género, GGT, bilirrubinas, 2-macroglobulina, apolipoproteína A1, haptoglobina
2 ActiTest: Fibrotest + ALT. Refleja fibrosis hepática y actividad necroinflamatoria
 
FIBROSIS MÍNIMA O AUSENTE
FIBROSIS
MODERADA
FIBROSIS SEVERA
F0 SIN FIBROSIS
F1 FIBROSIS
PORTAL Y
PERIPORTAL SIN
SEPTOS
F2 FIBROSIS
PORTAL Y
PERIPORTAL CON
MÍNIMOS SEPTOS
F3 FIBROSIS
PORTAL Y
PERIPORTAL CON
MUCHOS SEPTOS
F4 CIRROSIS
A0 SIN ACTIVIDAD
A1 ACTIVIDAD
MÍNIMA
A2 ACTIVIDAD
MODERADA
A3 ACTIVIDAD SEVERA
 
Tratamiento de la coinfección VHC/VIH
Tratamiento ARV
El objetivo del tratamiento es prevenir complicaciones y muerte por infección por el VHC. La progresión de la enfermedad hepática es más rápida en las personas VHC co-infectados por el VIH (dos veces más riesgo de cirrosis), particularmente en individuos con recuento de CD4 bajos (<350 células / mm3). El inicio del TAR y el control de la replicación viral del VIH, disminuye la progresión de la enfermedad hepática por VHC. Por lo que TAR se debe iniciar para la mayoría de los pacientes coinfectados, independientemente del recuento de CD4, para mantener control de la réplica viral y una adecuada situación inmunológica. El éxito del tratamiento de la hepatitis C también puede mejorar la tolerabilidad de la TAR, reduciendo el riesgo de hepatotoxicidad.
Sin embargo, en pacientes con VIH sin tratamiento previo y con recuento de CD4> 500 cel/mm3, se puede aplazar la TAR hasta finalizar el tratamiento del VHC. Para evitar la suma de toxicidades y las interacciones fármaco-fármaco de los ARV con los esquemas de tratamiento del VHC.
Para los pacientes con recuento de CD4 <200 cel/mm3, se puede preferir iniciar ARV y retrasar la terapia del VHC hasta que los recuentos de CD4 aumento como resultado del tratamiento del VIH.
La elección del esquema de ARV, debe guiarse por el régimen del tratamiento del VHC, considerando las posibles interacciones farmacológicas y las toxicidades superpuestas.
Tratamiento óptimo para VHC
Todos los pacientes con co-infección VIH/VHC son potenciales candidatos para la terapia antiviral contra el VHC. Los pacientes que más se benefician del tratamiento son los que tienen mayor riesgo de progresión enfermedad hepática. Es importante conocer el grado de compromiso hepático para determinar el tiempo adecuado de inicio del tratamiento o si puede diferirse; más aún, teniendo en cuenta el costo, y los potenciales efectos adversos, permite valorar la probabilidad de respuesta a tratamiento y su posterior seguimiento.
El tratamiento es prioritario en aquellos con fibrosis moderada (F2) o avanzada (F3-F4) o con manifestaciones extrahepáticas graves, y en las mujeres en edad fértil que se planteen un embarazo. En los pacientes con fibrosis F0-F1, puede ser aplazado el inicio de tratamiento.
 
Tabla V-E Interacciones entre los ARV y los antivirales de acción directa
 
ATV/r
Etalonato de
Darunavir/c
Darunavir ó
Etalonato
de
Darunavir/r
LPV/r
EFV
ETV
NVP
RPV
MVC
RAL
DTG
EVG/c
ABC
FTC
3TC
TDF
ZDV
DACLATASVIR
 
110%(ii)

40%
15%
32%(iii)






(ii)



10%E1
0%

ELBASVIR/GRAZOPREVIR
 

E
E66%
E
54%,
83%












OMBISTAVIR/PARITAPREVIR/r +
DASABUSVIR
94%(iv)

D(v)

vii
E?
E?
E(viii)
E
E134
%
E38%






SOFOSBUVIR/LEDIPASVIR
 
8/113%(i
x)
E(ix)
34/39%(ix
)
(ix)
-/
34%(ix)


(ix)
E?
D20%

36/78
E (ix)



E(ix)

SOFOSBUVIR/VELPATASVIR
 




D
D
D




E D



E 30-80%
(ix)

SOFOSBUVIR
 


34%

6%D4%


9%E6
%

5%D2
7%



6
%
 

6%

 
 
Posible aumento de la exposición al antiviral
Posible disminución de la exposición al antiviral
No hay efecto significativo
D. posible disminución de la exposición ARV
E. posible aumento de la exposición ARV
i Potencial toxicidad hematológica
ii Daclatasvir se debe reducir a 30 mg una vez al día con ATV/r o EVG/c. No se debe reducción de la dosis con ATV sin potenciar
iii Daclatasvir debe aumentarse a 90 mg qd iv Usar sólo con ATV sin potenciar y en personas sin mutaciones significativas a IP (ATV
aumenta la exposición a paritaprevir por inhibición de CYP3A4 e inhibición a OATP1B1/3, no se recomienda sin dasabuvir)

v La coadministración disminuyó la concentración mínima de Darunavir o Etanolato de Darunavir en aproximadamente un 50%. A pesar de que la administración conjunta de Darunavir o Etanolato de Darunavir con ombitasvir/paritaprevir/r + dasabuvir no se recomienda en la información de prescripción de Estados Unidos, la ficha técnica europea informa que Darunavir o Etanolato de Darunavir (en dosis de 800 mg qd y administrado al mismo tiempo que ombitasvir/paritaprevir/r + dasabuvir) se puede utilizar en ausencia de amplia resistencia a IP de VIH y se debe tomar sin RTV adicional.
vi Aumento de la exposición a paritaprevir cuando se coadministra con Darunavir o Etanolato de Darunavir 800 mg administrado con Viekirax
vii Problemas de tolerabilidad graves
viii No se recomienda a menos que el beneficio supere el riesgo debido al potencial de prolongación del intervalo QT con mayores concentraciones de rilpivirina, la coadministración sólo debe considerarse en personas sin prolongación del intervalo QT conocida y sin otras medicaciones concomitantes que prolonguen el intervalo QT
ix Monitorización frecuente de la función renal debido al aumento de TDF si contenido en el régimen
 
 
 
Hasta inicios de 1990 no existía un tratamiento para la infección por Hepatitis C. El primer tratamiento utilizado fue el interferón con porcentajes de respuesta menores al 10% y una miríada de efectos adversos. La adición de ribavirina a la terapia con interferón pegilado aumento considerablemente el porcentaje de RVS hasta un 30% a 40% en pacientes con genotipo 1, pero se acompañó de mayores efectos adversos y mayores porcentajes de abandono a la terapia. Estos resultados incentivaron la innovación de fármacos dirigidos contra blancos virales específicos (Antivirales de Acción Directa) los cuales fueron aprobados hasta 2011. Desde entonces la terapia triple con interferón, ribavirina y la primera generación de AAD se convirtió en el estándar de tratamiento, aunque con porcentajes de RVS bajos, de entre 65% a 75% con muchos efectos adversos y descontinuación de la terapia por desarrollo de anemia, fatiga, síntomas constitucionales e interacciones farmacológicas que resultaban en progresión de la enfermedad, descompensación hepática y aparición de hepatocarcinoma. Actualmente varios regímenes libres de interferón se encuentran disponibles, están compuestos por dos o tres AAD, con los cuales se ha observado, en ensayos clínicos, mayores tasas de RVS, con menor duración del tratamiento, menor número de efectos secundarios y de tabletas, así como mayor cobertura de genotipos y menos resistencias virales.
Tabla V-F: Esquemas de tratamiento por genotipo
Esquema
Cirrosis
Esquema con base en genotipo
1
2
3
4
5
6
Sofosbuvir/ velpatasvir
No
12
Semanas
12
Semanas
12
Semanas
12
Semanas
12
Semanas
12
Semanas

12
semanas
12
Semanas
12f
Semanas
12
Semanas
12
Semanas
12
Semanas
Sofosbuvir/ ledipasvir
No
12a
Semanas
 
 
12d
Semanas
12d
Semanas
12d
Semanas

12a
Semanas
 
 
12d
Semanas
12d
Semanas
12d
Semanas
Grazoprevir/ elbasvir
No
12b
Semanas
 
 
12 b,d
Semanas
 
 

12b
Semanas
 
 
12b,d
Semanas
 
 
Ombitasvir/ paritaprevir/ritonavir/ dasabuvir (3D)
No
12c
Semanas
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
a No recomendado en genotipo 1a con experiencia a tratamiento
b En personas con genotipo 1a y 4, usar solo si la carga viral es menor de 800,000 UI/ml (5.9 Log10 UI/mL)
c Recomendado solo en infección por genotipo 1b
d No recomendado en personas con experiencia a tratamiento
f La guía europea no recomiendan su uso en personas con cirrosis debido a la necesidad de añadir un tercer fármaco, solicitar evaluación por comite
* Experiencia a tratamiento: pacientes tratados con peg-INF y ribavirina; peg-INF, ribavirina y sofosbuvir o sofosbuvir y ribavirina
** En personas con filtrado glomerular calculado >30mL/minuto no se requiere ajuste de dosis para ningun AAD
Adaptado del protocolo técnico del Seguro Popular actualizado en 2018. Se prefieren esquemas libres de interferón y ribavirina, con un menor número de tabletas, con la menor duración y sin necesidad de realizar análisis en busca de mutaciones asociadas a resistencia en NS5A o polimorfismos como Q80. Pueden utilizarse otros esquemas considerados en el protocolo técnico previa valoración por comité o especialista.
1.   En pacientes con tratamiento antirretroviral con efavirenz, etravirina o nevirapina no se recomienda utilizar: Sofosbuvir/ velpatasvir, 3D, Elbasvir/grazoprevir
2.   En pacientes con tratamiento antirretroviral con inhibidores de proteasa no se recomienda utilizar: 3D, Grazoprevir/elbasvir
3.   Pacientes en tratamiento con tenofovir y ledipasvir o velpatasvir, se debe vigilar estrechamente la función renal por un aumento esperado en las concentraciones de TDF ó TAF.
4.   Pacientes en tratamiento con maraviroc existe una potencial interacción importante con esquema 3D.
5.   Pacientes en tratamiento con elvitegravir coformulado no se recomienda utilizar esquemas 3D o Elbasvir/grazoprevir.
6.   Se recomienda en todos los casos antes de iniciar terapia con antivirales de acción directa (AAD) valorar posibles interacciones con: antirretrovirales, inhibidores de la bomba de protones, antiácidos, estatinas, anticonvulsivos, depresores del sistema nervioso central, antiarrítmicos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios e inmunosupresores.
Coinfección VIH/VHB
Es común la coexistencia del VIH con otros virus causantes de hepatitis, como el VHC y el VHB, debido a que comparten formas de transmisión (vía sexual, parenteral y vertical). Dicha asociación acelera la evolución a cirrosis con incremento en la mortalidad en las personas que viven con VIH.
La hepatitis B (VHB) es a principal causa de enfermedad hepática crónica en todo el mundo. Existen, en el mundo, unos 400 millones de personas infectados por VHB, se estima que un 5% de toda la población mundial es portadora de VHB. A nivel mundial y en América del Norte el 10% de las PVVS tienen co-infección con VHB.
Existen diferentes estudios de seroprevalencia en población mexicana. En un estudio realizado en seis países de Latinoamérica, en México se encontró una seroprevalencia del 1.4% de anti-VHBc, en personas de uno a 40 años. Esta prevalencia es menor en los más jóvenes, aumentando de forma progresiva con la edad, de forma que en el grupo de 31 a 40 años alcanza un 3.3%, se encontró que el 0.1% tenían HBsAg, marcador que indica infección actual o crónica. Juárez-Figueroa y et. al, reportaron una prevalencia total de 1,9% de portadores cónicos de VHB, en 1,337 PVVS en la Ciudad de México, siendo más alta en HSH (4,8%) con una seroprevalencia del 15.4% de anti-VHBc.
Existe una clara asociación entre la transmisión de la infección por VIH y por el VHB. En personas monoinfectadas por VHB el 5 a 10 % de los adultos y el 90% de los niños infectados de manera vertical desarrollaran una hepatitis crónica. Sin embargo, el VIH afecta la historia natural del VHB aumentando el riesgo de desarrollar hepatitis crónica (del 20%) y de cirrosis (4 veces más riesgo). La co-infección VIH y VHB se ha asociado además, a un mayor riesgo de reactivación cónica por VHB y a una eliminación más lenta del antígeno HBe (12%) comparado con los VIH negativos (49%) a los 5 años de seguimiento.
Tabla V-G. Efectos de la coinfección VIH/VHB
VHBVIH
VIHVHB
      Replicación del VIH
      Hepatotoxicidad del TARA
      CD4 en cirrosis por hiperesplenismo
 CD4 por activación inmunitaria si hay
replicación VHB
      Progresión a cirrosis
Cronificación del VHB
Replicación del VHB
Seroconversión antiHBe y antiHBs
Reactivaciones de la hepatitis
Eficacia del tratamiento antiVHB
·  Respuesta al interferón
·  Frecuencia de las mutaciones de
resistencia a antivirales
 
Diagnóstico
En la actualidad, se recomienda realizar pruebas serológicas para descartar infección por VHB. La prueba inicial debe incluir pruebas serológicas para antígenos de superficie (HBsAg), anticuerpo contra el núcleo "core" de la hepatitis B (Anti-HBc total) y anticuerpos en contra del antígeno de superficie (anti-HBs).
Algoritmo V-A Algoritmo de diagnóstico de infección por VHB
 

Tratamiento de personas con coinfección VIH/VHB
Los objetivos del tratamiento en personas con co-infección VIH/VHB son prevenir la progresión de la enfermedad para reducir la morbilidad y mortalidad relacionada con el VHB. La supresión de la replicación viral de manera sostenida se asocia con normalización de la ATL y mejoría histológica. En los pacientes tratados con supresión de la replicación viral sostenida aumenta la supervivencia y disminuye el riesgo de desarrollo de cirrosis, hepatocarcinoma o necesidad de trasplante hepático.
Los análogos de nucleós(t)idos hasta ahora empleados para tratar la hepatitis B (tenofovir, entecavir, emtricitabina, lamivudina, adefovir, telbivudina) tienen también actividad frente al VIH, por lo que pueden desarrollar mutaciones de resistencias en el VIH si se utilizan en monoterapia. Por tanto, el tratamiento de la infección por VHB debe estar perfectamente coordinado con el de la infección por VIH. (Tabla V-H).
El tratamiento del VHB está indicada en pacientes con enfermedad hepática activa (ALT elevada, DNA-VHB > 2000 UI/ml o fibrosis significativa AI).
El TAR incluyendo agentes con actividad contra el VIH y VHB se recomienda para todos los pacientes con co-infección independientemente del recuento de CD4 (AII). El esquema en personas con infección VIH y VHB debe incluir al menos dos ARV activos contra VHB, preferentemente TDF/FTC o TAF/FTC, sin importar el nivel de DNA-VHB (AIII). Se debe evitar la administración crónica de lamivudina o emtricitabina como único medicamento activo contra el VHB debido a la alta tasa de selección de mutaciones de resistencia de VHB (AI).
El tratamiento alternativo para la infección activa para VHB en los pacientes que se niegan a iniciar TAR contra el VIH es PegINF a durante 48 semanas.
 
 
 
Tabla V-H. Fármacos aprobados para el tratamiento de infección por VHB
Eficacia de los fármacos aprobados para el manejo de personas coinfectadas por VIH y VHB
 
PegINF a
Lamivudina
Adefovir
Tenofovir
Entecavir
Telbivudina
Dosis
180µg/sem
SC
300mg/día
VO
10mg/día
VO
300mg/día
VO
0.5mg/día
VO
600mg/día
VO
Hepatitis crónica
HBeAg (+)
INDICADO
INDICADO
INDICADO
INDICADO
INDICADO
INDICADO
 
HBe Ag (-)
 
 
 
 
 
 
% de pacientes
indetectables
HBeAg (+)
14-19
36-44
13-21
68
68
77
HBe Ag (-)
63
60-73
51-64
93
90
88
% pérdida del HBsAg
 
 
 
 
 
 
 
1 año
HBeAg (+)
3
<1
0
3
2
<1
 
 
HBe Ag (-)
4
<1
0
0
<1
<1
 
2 años
HBeAg (+)
NA
3
ND
5
5
ND
 
 
HBe Ag (-)
8
ND
5
ND
ND
ND
% de resistencias
 
 
 
 
 
 
1 año
NO
15-30%
No
0
No
5
> 1 año
NO
70 a 5 años
No
No
<1 %
22
Mutaciones de resistencias
 
L180M, M204V/I,
V173L
N236T, A181S/T
A194T
M250V, T184G,S202I
 
Duración del tratamiento
48 SEMANAS
INDEFINIDO
INDEFINIDO
INDEFINIDO
INDEFINIDO
INDEFINIDO
 
 
Algoritmo V-B Tratamiento de la infección por VHB en personas coinfectadas por VIH
 

Seguimiento de las personas con coinfección VHB/VIH con TAR
Tabla V-I. Recomendaciones en el monitoreo del efecto de la TAR en la viremia del VHB y
marcadores bioquímicos de daño hepático
 
Portador Inactivo
Infección crónica
HBe Ag (+)
Infección crónica
HBe Ag (-)
DNA-VHB
Realizar si existe elevación de ALT
3 o 6 meses
3 o 6 meses
HBeAg
 
6 meses
No recomendado
AntiHBe
 
6 meses
No recomendado
HBsAg
 
No recomendado
Anualmente
ALT
c/3 meses por 1 año, sin elevación c/6 o 12 meses
3 o 6 meses
3 o 6 meses
PFH (alb, TP, TPT, AST, Bil)
 
6 meses
6 meses
BH, Cr.
 
Anualmente
Anualmente
USG hepático
 
6 meses
personas con cirrosis
6 meses
personas con cirrosis
 
Tabla V-J. Definición de la respuesta al tratamiento antiviral de la hepatitis B crónica
Respuesta completa
Respuesta bioquímica y virológica con pérdida de HBsAg al término del tratamiento
Categoría de la respuesta
A. Bioquímica
Disminución de la ALT sérica a valores normales
B. Virológica
Respuesta virológica
DNA-VHB indetectable a las 48 semanas
Con pérdida del HBeAg en infección HBeAg (+)
Respuesta virológica sostenida
DNA-VHB indetectable 6 o 12 meses después de suspender tratamiento
Respuesta virológica parcial
Disminución DNA-VHB >1 log10 a las 24 semanas. DNA-VHB detectable en la semana 24 predictor de selección de mutaciones
No respuesta primaria
Disminución DNA-VHB < 2 log10 a las 12 semanas de tratamiento
Recaída virológica
Aumento del DNA-VHB >1 log10 en dos determinaciones con diferencia de 4 semanas, después de la interrupción del tratamiento
C. Histopatológica
Disminución del índice de actividad histológica de al menos 2 puntos sin empeoramiento de fibrosis comparado con la histología hepática pretratamiento
 
El fracaso del tratamiento con antivirales se define como no respuesta primaria después de 12 semanas de tratamiento en pacientes con adherencia adecuada o al aumento mayor de DNA-VHB >1 log10 anterior al nadir. El fracaso generalmente está asociado a resistencia del VHB. Esta indicado el cambio de antiviral. Está recomendado realizar prueba de resistencia a los antivirales, en caso de estar disponible.
Tabla V-K. Cambio en la primera falla
Falla al tratamiento por resistencia
Fármaco recomendado
Resistencia cruzada
Lamivudina
Añadir Tenofovir (BIII)
Telbivudina. Emtricitabina
Entecavir
Tenofovir (AI)
Telbivudina, Lamivudina, Emtricitabina
Tenofovir
Entecavir (dosis altas) (CIII)
No se han documentado mutaciones a TDF
 
Se prefiere la adición de un segundo análogo nucleótido en lugar del cambio por otra droga, con lo cual se disminuye el riesgo de resistencia al segundo antiviral.
Es importante recordar que aún en caso de falla virológica del VIH al TAR, la terapia antiVHB no debe ser suspendida, ya que existe el grave riesgo de una reactivación aguda de la hepatitis viral.
Detección temprana/reconstitución inmune en personas con VIH/VHB
Se han descrito exacerbaciones agudas de hepatitis B en pacientes coinfectados en quienes se inició tratamiento antirretroviral, predominantemente en aquellos en los que el esquema ARV no incluye un agente activo en contra de hepatitis B y cuando los niveles de carga viral de VHB son elevados. Por esta razón se recomienda la detección temprana de la infección por VHB y tratamiento con agentes con actividad efectiva anti VIH y anti VHB [88]. Frecuentemente la seroconversión del Ag.E VHB es precedida por un aumento transitorio en las transaminasas, producto de reconstitución inmune. Este incremento no es una indicación para suspender el tratamiento, a menos de que la elevación sea mayor de 5 veces el límite basal de las transaminasas o que existan algunas otras manifestaciones graves de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.
Prevención
La vacunación contra VHB es de gran importancia para la prevención de la coinfección y sus consecuencias (BII). La generación de anticuerpos en respuesta a la inmunización depende de la cuenta de células CD4, por lo que se recomienda que se realice cuando dicha cuenta sea mayor de 200 células/mm3 y se confirme la presencia de anticuerpos una vez terminado el esquema de vacunación (véase capítulo 5.1) (CIII).
Todos los individuos coinfectados deberían abstenerse de consumir alcohol y recibir educación sexual para reforzar el uso del condón y prevenir la transmisión de nuevas infecciones (CIII). En caso de que no exista inmunidad anti VHA (ausencia de anticuerpos totales o IgG), las personas deberán ser vacunadas (BII).
Anexo VI. Coinfección de VIH y tuberculosis
 
En la actualidad se recomienda descartar una infección activa o latente por MTB en las personas de cualquier edad con diagnóstico reciente de VIH, incluyendo a las personas que viven en zonas de baja prevalencia.
Considerando que una proporción significativa de personas con infección por VIH y TB activa tienen síntomas poco específicos o no tienen síntomas, se ha diseñado un algoritmo para su diagnóstico, el cual incluye el escrutinio clínico (tos, fiebre, sudores nocturnos) que alcanza el 93% de sensibilidad y 36% de especificidad y se complementa con la microscopía, el cultivo y la radiografía de tórax.
Tabla VI-A. Diagnóstico y manejo de tuberculosis latente
Condición
Recomendación
Consideraciones
Personas asintomáticas
Si no se dispone de pruebas
Isoniazida 300 mg VO c/24 h durante 9
meses + Piridoxina 50 mg
Con pruebas PPD > 5 mm
o
Gama interferón positivo
Isoniazida 300 mg VO c/24 h durante 9
meses + Piridoxina 50 mg
Con pruebas PPD negativo*
o
Gama interferón negativo
Sin tratamiento
Todos los pacientes con
VIH sintomáticos
Descartar tuberculosis
activa. Fiebre, diaforesis
nocturnas, pérdida de peso
Ver tabla VI-B
*Las personas con infección por VIH diagnosticadas en estadios avanzados (CD4 menores de 200 cel/mm3), con PPD NEGATIVO se debe repetir la prueba de tuberculina cuando los CD4 incrementen con el inicio de tratamiento antirretroviral, pero NO CONTRAINDICA EL USO DE PROFILAXIS CON ISONIACIDA.
 
El diagnóstico de tuberculosis en las personas con VIH se realizará conforme lo señala la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis, disponible en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5321934&fecha=13/11/2013
 
Tabla VI-B. Momento de inicio del tratamiento antirretroviral en personas con enfermedad
tuberculosa
Condición
Recomendación
Consideraciones
Todos los pacientes con VIH y TB
Iniciar tratamiento antiTB de inmediato y bajo los mismos principios que los pacientes sin coinfección con VIH (AI)
Una vez iniciado, no suspender el tratamiento antiTB hasta completar el tiempo recomendado, según el tipo de tuberculosis**
Pacientes vírgenes a TAR
Iniciar tratamiento ARV lo antes posible (AI)*
El momento de inicio del TAR depende de la severidad y extensión de la TB, tolerancia a la vía oral y especialmente del recuento de células CD4 y la ponderación del riesgo de SIRI.
Recuento de CD4 (células/mm3)
< de 50 células/mm3
Dentro las 2 semanas de iniciado el tratamiento antiTB (AI)*
Iniciar el TAR una vez que ha tolerado los antituberculosos.
Demorar el tratamiento implica mayor riesgo de mortalidad.
 
de 50 a 200 células/mm3
Entre las 2 y las 4 semanas después de iniciado el tratamiento antiTB(BI)*
En algunos casos en que la severidad de la TB no es tan alta o existe riesgo de toxicidad a fármacos, el inicio del TAR podría diferirse entre 8 y12 semanas.
No después de 8 a 12 semanas después de iniciado el tratamiento antiTB (AI)*
>200 a 500células/mm3
Entre las 2 y las 4 semanas después de iniciado el tratamiento antiTB (BIII)*
> de 500células/mm3
No después de 8 a 12 semanas después de iniciado el tratamiento antiTB (BIII)
El manejo óptimo de la coinfección con VIH y TB consiste en el tratamiento simultáneo de ambas infecciones. Aún si la persona tiene una cifra de CD4 elevada (CD4 >500 células/mm3) no se recomienda diferir el inicio del TAR hasta terminar la terapia antituberculosa.
Pacientes con TAR al momento del diagnóstico de TB
NO se recomienda la suspensión del TAR(AIII)
Evaluar las posibles interacciones entre los fármacos (particularmente algunos ARV con rifampicina) (AII)
La suspensión del TAR condiciona progresión de la enfermedad e incrementa la mortalidad.
Dependiendo de la fase de tratamiento antiTB, considerar modificar los fármacos ARV para conseguir un esquema de TAR óptimo.
Tuberculosis meníngea
En general, el TAR debe ser empezado dentro de las primeras 2 a 8 semanas después de iniciado el tratamiento antiTB (BIII).
Se recomienda su inicio bajo las mismas consideraciones que en las personas con TB, en general, expuestas en la tabla VI-C (CIII).
El momento óptimo de inicio de ARV en personas con tuberculosis meníngea no está tan definido como en pacientes con otras formas de TB.
La enfermedad por TB en el sistema nervioso central se asocia con mayor riesgo de eventos adversos graves, incluyendo SIRI y alta tasa de mortalidad; las cifras de estos riesgos varían en diferentes países. Se recomienda una vigilancia estrecha de estos pacientes.
 
En personas con infecciones oportunistas, el TAR debe iniciarse lo antes posible, de preferencia dentro de las 2 primeras semanas de haberse realizado el diagnóstico e iniciado el tratamiento de la infección; mientras más pronto se inicie la TAR mayor será la sobrevida.
*Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de SIRI (8-40%) que generalmente se presenta durante los 3 meses de iniciado el TAR. Es más frecuente en personas con menor recuento de CD4 y durante las primeras semanas de tratamiento. Ambos tratamientos (tanto el de la TB como el TAR) deben ser continuados mientras se controla el SIRI. (AIII)
La demora en el inicio del TAR para disminuir la posibilidad de SIRI debe ponderarse frente al riesgo de progresión y muerte y a la posibilidad de otras enfermedades oportunistas.
** En caso de toxicidad por antituberculosos, considerar su modificación.
 
El tratamiento de la tuberculosis se realizará de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis, disponible en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5321934&fecha=13/11/2013
Tabla VI-C. Tratamiento de la tuberculosis
Fase intensiva
Diario de lunes a sábado hasta completar 60 dosis
Medicamentos
Personas adultas: dosis
separadas
Personas adultas: dosis
fijas (4 grajeas por 60
días)
Niñas y niños
Rifampicina
600 mg
150 mg
10 a 20 mg/kg/día Máx.
600 mg
Isoniazida
300 mg
75 mg
10 a 15 mg/kg/día
Máx. 300 mg
Pirazinamida
1,500 mg
400 mg
30 a 40 mg/kg/día
Etambutol
1,200 mg
400 mg
20 mg/kg/día
Fase de sostén
Intermitente: 3 veces x semana (lunes, miércoles, viernes) por 15 semanas
hasta completar 45 dosis. Una sola toma
Medicamentos
Separados
Combinación fija
4 cápsulas juntas
Niños
Isoniazida
800 mg
200 mg
10 a 20 mg/kg/día Máx.
600 mg
Rifampicina
600 mg
150 mg
10 a 15 mg/kg/día
Máx. 300 mg
 
Tabla VI-D. Duración del tratamiento en casos especiales
Situación o condición especial
Duración del tratamiento
Personas con tratamiento supervisado correcto
6 meses
Con cultivo positivo después de 2 meses de tratamiento
9 meses
CD4 muy bajos o que se espera una mala adherencia
9 meses
Formas meníngeas
9 a 12 meses
Embarazo
< 200 CD4
Tratamiento habitual
> 200 CD4
Utilizar como tercer componente Efavirenz o si existe alguna contraindicación Raltegravir previa aprobación de su uso.
 
Tabla VI-E. Inicio del tratamiento antirretroviral en personas con infección oportunista activa en el
sistema nervioso central
Infección
Recomendación
Consideraciones
Tuberculosis meníngea
En general, el TAR debe ser iniciado dentro de las primeras 2 a 8 semanas después de comenzar el tratamiento antiTB. (BIII)
Se recomienda su inicio bajo las mismas consideraciones que en las personas con TB, en general, expuestas en la tabla anterior. (CIII)
El momento óptimo de inicio de ARV en pacientes con tuberculosis meníngea no está tan definido como en pacientes con otras formas de TB.
La enfermedad por TB en el sistema nervioso central se asocia con mayor riesgo de eventos adversos graves, incluyendo SIRI y alta tasa de mortalidad; las cifras de estos riesgos varían en diferentes países. Se recomienda una vigilancia estrecha de estos pacientes.
Criptococosis
meníngea
No se recomienda el inicio inmediato del TAR. (AII)
En personas con CD4 <50células/mm3, iniciar el TAR una vez completada la inducción con antifúngicos (al menos 2 semanas con Anfotericina B) (BIII)
En personas con criptococosis severa con presión intracraneana elevada, considerar diferir el TAR hasta haber completado la fase de inducción y consolidación (4 semanas de tratamiento antifúngicos efectivo) (BIII)
En alguien que ya recibe TAR al momento del diagnóstico de la criptococosis, no se recomienda la suspensión del TAR. (AII)
Continuar con el manejo antifúngico y TAR (AII) y en caso de síntomas severos de SIRI valorar corticoides. (CIII)
No se ha determinado el momento óptimo del inicio de tratamiento ARV. No se recomienda el inicio inmediato por riesgo elevado de SIRI (>30%) que se asocia al inicio temprano de TAR (y puede ser indistinguible de la progresión de la criptococosis meníngea) y que es causa de mortalidad elevada.
Si se cuenta con recursos para la realización de estudios en LCR, en especial resultado de los cultivos de control, puede ayudar a la decisión de iniciar el TAR. (AII)
El manejo de esta coinfección debe ser realizado con la asesoría de un experto. (BIII)
 
Retinitis por
citomegalovirus
Iniciar TAR después de 2 semanas de tratamiento anti CMV. (CIII)
Se debe mantener vigilancia oftalmológica cada 3 meses y al menos cada año después de la reconstitución inmunológica. (AIII)
El SIRI en personas con infección activa por CMV puede ser causa de ceguera por daño severo e irreversible de la retina y/o uveítis, en 71% de tratados en forma inmediata vs 31% en quienes se difirió el TAR. Pueden presentarse recaídas meses o años después del tratamiento exitoso de la retinitis, o después de la optimización de un esquema ARV.
La retinitis por CMV es una manifestación de infección sistémica y, en el SIRI, el CMV puede desenmascararse en otros órganos (del SNC, tracto digestivo, pulmón, etc.)
 
Anexo VII. Consideraciones especiales
Tabla VII-A. ARV disponibles en México
Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)
ARV
Presentación
Posología
Número de
tabletas/día
Categoría
durante el
embarazo**
Abacavir (ABC)
Tab 300 mg
300 mg c/12 h VO
2
C
Didanosina EC
(ddI EC)
(capa entérica)
Tab 250 y 400 mg
>60 kg 400 mg c/24 h VO
<60 kg 250 mg c/24 h VO
1
1
B
Emtricitabina
(FTC)
Cap 200 mg
200 mg c/24 h VO
1
B
Lamivudina
(3TC)
Tab 150 mg
150 mg c/12 h VO
2
C
Estavudina*
(d4T)
Cap 15 y 40 mg
>60 kg 40 mg c/12 h VO
<60 kg 30 mg c/12 h VO
2
4
C
Tenofovir disoproxil
fumarato
(TDF)
Tab 300 mg
300 mg VO c/24 h
1
B
Tenofovir disoproxil
succinato (TDS)
Tab 300 mg
300 mg VO c/24 h
1
B
Zidovudina
(ZDV)*
Cap 100 y 250 mg
200 mg c/8 h VO o
250-300 mg c/12 h VO
2-6
C
 
Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR)
ARV
Presentación
Posología
Número de
tabletas/día
Categoría
durante el
embarazo**
Efavirenz
(EFV)
Tab 600 mg
600 mg c/24 h VO
1
D
Nevirapina (NVP)***
Tab 200 mg
200 mg c/12 h VO*
2
B
Etravirina (ETV)
Tab 100 mg
200 mg c/12 h VO
4
B
Inhibidores de la Proteasa (IP)
ARV
Presentación
Posología
Número de
tabletas****
Categoría
durante el
embarazo**
Atazanavir (ATV)
Cap 300 mg
300 mg + 100 mg de ritonavir c/24 h
VO
1
B
Darunavir
Tab 400 y 600 mg
600 mg + 100 mg de ritonavir c/12 h
VO
800 mg + 100 mg de ritonavir c/24 h
VO
4
3
B
Etanolato de
Darunavir
Tab 75, 150, 400 y 600 mg
600 mg + 100 mg de ritonavir c/12 h
VO
800 mg + 100 mg de ritonavir c/24 h
VO
4
3
B
Lopinavir/
Ritonavir
(LPV/r)
Tab 200/50 mg
400 mg + 100 mg c/12 h VO
4
C
Ritonavir (RTV)
Tab 100 mg
Solo usado como refuerzo de otros IP
a razón de 100 a 400 mg VO (dosis
dependiente del IP que acompaña)
1-4
B
Saquinavir*****
(SQV)
Tab 500 mg
1,000 mg + 100 mg ritonavir c/12 h
VO
6
B
Tipranavir (TPV)
Cap 250 mg
500 mg + 200 mg ritonavir c/12 h VO
8
C
 
Inhibidores de la entrada
T-20 Enfuvirtida
Amp 90 mg/ml
90 mg SC c/12 h
2
B
Maraviroc
(MVC)
Tab 150 y 300 mg
· 300 mg VO c/12 h
coadministrado con INTR,
tipranavir/ritonavir, enfuvirtida o
nevirapina;
· 150 mg VO c/12 h
coadministrado con inhibidores
de proteasa (excepto tipranavir/r)
, ketoconazol, itraconazol,
nefazadona, claritromicina y
telitromicina.
· 600 mg VO c/12 h en
coadministración con efavirenz,
etravirina, rifampicina,
carbamacepina, fenitoína y
fenobarbital.
De acuerdo a
dosis
recomendada
B
Inhibidores de la integrasa
ARV
Presentación
Posología
Número de
aplicaciones*
Categoría
durante el
embarazo**
Dolutegravir (DTG)
Tab 50 mg
1 c/24 h VO
1
C
Raltegravir (RAL)
Tab 400 mg
Tab 600 mg
1 c/12 h VO
1 c/24 h VO
2
1
C
 
Combinaciones tabletas únicas
ZDV/3TC*
Tab 150 mg y Zidovudina 300
mg
300 mg/150 mg c/12 h VO
2
C
ABC/3TC
Tab abacavir 600 mg y
lamivudina 300 mg
600/300 mg c/24 h VO
1
C
ABC/3TC/DTG
Tab abacavir 600 mg,
lamivudina 300 mg y
dolutegravir 50 mg
600/300/50 mg c/24 h VO
1
C
Etalonato de
Darunavir/c
Tab darunavir 800 mg y
cobicistat 150 mg
800/150 mg c/24 h VO
1
B
TAF/FTC
Tab tenofovir alafenamida 10
mg y emtricitabina 200 mg
10/200 mg c/24 h
1
B
TDF/FTC
Tab emtricitabina 200 mg y
tenofovir disoproxil fumarato
300 mg
300/200 mg c/24 h VO
1
B
TDS/FTC
Tab tenofovir disoproxil
succinato 300 mg y
emtricitabina 200 mg
300/200 mg c/24 h
1
B
TDF/FTC/EFV
Tab emtricitabina 200 mg,
tenofovir disoproxil fumarato
300 mg y efavirenz 600 mg
300/200/600 mg c/24 h VO
1
D
TDF/3TC/EFV
Tab lamivudina 300 mg,
tenofovir disoproxil fumarato
300 mg y efavirenz 600 mg
300/300/600 mg c/24 h VO
1
D
TAF/FTC/EVG/c
Tab tenofovir alafenamida10
mg, emtricitabina 200 mg,
elvitegravir 150 mg y cobicistat
150 mg
10/200/150/150 mg c/24 h
1
C
TDF/FTC/EVG/c
Tab tenofovir disoproxil 300
mg, emtricitabina 200 mg,
elvitegravir 150 mg y cobicistat
150 mg
300/200/150/150 mg c/24 h VO
1
C
*Disponibles como genérico intercambiable u otra marca.
** Categoría de uso de drogas durante el embarazo: A. Estudios adecuados, bien controlados en embarazadas no han mostrado un incremento en el riesgo de anormalidades fetales; B. Estudios en animales no han revelado evidencia de daño fetal, sin embargo, no existen estudios adecuados o bien controlados en embarazadas, o los estudios en animales han demostrado algún efecto adverso, pero estudios adecuados y bien controlados en embarazadas han fracasado en demostrar dicho riesgo; C. Estudios en animales han demostrado algún efectos adverso y no existen estudios adecuados, bien controlados en embarazadas, o no se han realizado estudios bien controlados en embarazadas ni en animales; D. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en embarazadas de riesgo fetal. Sin embargo, los beneficios de la terapia pudieran superar al riesgo potencial; y X. Existe evidencia de estudios bien controlados u observaciones en animales o embarazadas de anormalidades fetales. El uso del producto se encuentra CONTRAINDICADO en mujeres que están o pudieran estar embarazadas.
***Requiere posología de inicio de 200 mg/d 15 días, posteriormente dosis citada.
**** El número de tabletas hace referencia al total incluyendo Ritonavir.
***** Saquinavir 1,200 mg + 100 mg Ritonavir c/24 h VO (9 tabletas/d) solo en situaciones en que la administración de una vez al día sea una prioridad considerando la posibilidad de generación de resistencias más tempranamente que la posología convencional.
 
Tabla VII-B. Uso de ARV en insuficiencia renal, diálisis e insuficiencia hepática
Antirretroviral
Dosis habitual
Depuración de
creatinina ml/min*
Dosis ajustada
Hemodiálisis
DPCA**
Alteración de la función hepática
Inhibidores Nucleósidos de Transcriptasa Reversa
Abacavir
300 mg VO BID
-
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
Con un score de Child-Pugh
A (5-6): 200 mg c/12hrs (usar
solución oral).
B o C (>6): contraindicado.
Abacavir +
Lamivudina
600/300 mg
1 tab QD
No se recomienda con
aclaramiento <50 ml/
min
 
 
 
 
Didanosina
400 mg VO QD
30-59
200 mg
125 mg
125 mg
No existen recomendaciones de
ajuste
>60 kg
10-29
125 mg
<10
125 mg
<60 kg
250 mg VO QD
30-59
125 mg
75 mg
75 mg
10-29
125mg
<10
75 mg(solución)
Emtricitabina
200 mg VO QD
30-49
200 mg c/48 h
200 mg c/96 h
200 mg c/96h
No existen recomendaciones de
ajuste
15-29
200 mg c/72 h
<15
200 mg c/96 h
Lamivudina
150 VO BID
30-49
150 mg QD
50 mg DU, continuar 25
mg QD
50 mg DU, continuar 25
mg QD
No existen recomendaciones de
ajuste
15-29
150 mg DU, continuar
100 mg QD
5-14
150 mg DU, continuar
50 mg QD
<5
50 mg DU, continuar 25
mg QD
Estavudina
40 mg VO BID
26-50
20 mg c/12 h
20 mg c/24 h
20 mg c/24 h
No existen recomendaciones de
ajuste
>60 kg
10-25
20 mg c/24 h
<60 kg
30 mg VO BID
26-50
15 mg c/12 h
15 mg c/24 h
15 mg c/24 h
No existen recomendaciones de
ajuste
10-25
15 mg c/24 h
Tenofovir disoproxil
fumarato
300 mg VO QD
30-49
300 mg c/48 h
300 mg c/semana
300 mg c/semana
No existen recomendaciones de
ajuste
10-29
300 mg dos veces a la
semana
Tenofovir disoproxil
fumarato +
emtricitabina
300/200 mg VO QD
30-49
1 tab c/48 h
No recomendado
No recomendado
No existen recomendaciones de
ajuste
<30
No recomendado
Zidovudina
300 mg VO BID
<15
100 mg c/8 h o 300 mg
QD
100 mg c/8 h 300 mg
QD
100 mg c/8 h 300 mg
QD
No existen recomendaciones de
ajuste
 
Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa
Efavirenz
600 mg VO QD
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen recomendaciones de
ajuste. Use con precaución en
pacientes con disfunción hepática
Efavirenz +
Emtricitabina +
Tenofovir
600/200/300
1 tab QD
No se recomienda con
aclaramiento <50 ml/
min.
 
 
 
No existen recomendaciones de
ajuste.
Etravirina
200 mg VO BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen recomendaciones de
ajuste en Child-Pugh clase A o B
(9), no existe información en
Clase C
Nevirapina
200 mg VO BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
Algunos sugieren
agregar 200 mg
después de la HD, pero
no hay estudios de
farmacocinética. No
existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
Se contraindica su uso en Child-
Pugh clase B o C (7).
Inhibidores de Proteasa
Atazanavir
ATV 300 mg + RTV 100 mg
VO QD
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
Misma dosis en
pacientes vírgenes a
TAR, no se recomienda
en pacientes
experimentados
No existe información
disponible
Child-Pugh clase B (7-9): 300 mg
una vez al día. No se recomienda
con score Child-Pugh C (>9)
Ritonavir no se recomienda con un
Score de Child-Pugh B o C (7)
Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir
Darunavir ó Etalonato de
Darunavir 600 mg + RTV
100 mg VO BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen recomendaciones de
ajuste en disfunción leve o
moderada. No se recomienda en
disfunción grave.
Fosamprenavir
FPV 1,400 mg + RTV 100-
200 mg VO QD;
FPV 700 mg + RTV 100 mg
VO BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
En pacientes naive a IP's con score
de Child-Pugh A o B (5-9): 700 mg
BID
C (10-15): 350 mg BID.
En pacientes naive o
experimentados a IP's:
A (5-6): 700 mg BID + 100 mg RTV
QD.
B (7-8): 450 mg BID + 100 mg RTV
QD.
C (10-15): 300 mg BID + 100 mg
RTV QD.
 
Indinavir
IDV 800 mg+RTV 100 mg
VO BID
 
Evite su prescripción
Evite su prescripción
Evite su prescripción
En insuficiencia hepática leve a
moderada por cirrosis: 600 mg c/
8h.
Lopinavir/
ritonavir
400/100 mg VO BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen recomendaciones de
ajuste. Use con precaución en
pacientes con disfunción hepática
Ritonavir
100-400 mg/dosis VO de
acuerdo con IP
acompañante
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No se recomienda en pacientes
con score Child-Pugh B o C (7).
Saquinavir
SQV 1,000 mg+
RTV 100 mg VO BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
 
Use con precaución en pacientes
con disfunción hepática leve a
moderada. Con disfunción grave se
contraindica.
 
Tipranavir
TPV 500 mg+
RTV 200 VO BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No se recomienda con Child-Pugh
Clase B o C (7).
Inhibidores de Entrada
Enfuvirtida
90 mg SC BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen recomendaciones de
ajuste
Maraviroc
La dosis recomendada
difiere de acuerdo con los
medicamentos
concomitantes
Con precaución en
<50 ml/min sobre todo
en coadministración
con inhibidores de
CYP3A
Evite su prescripción
Evite su prescripción
Evite su prescripción
No existen recomendaciones de
ajuste. Use con precaución en
pacientes con disfunción hepática
Inhibidores de Integrasa
Raltegravir
400 mg VO BID
 
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen
recomendaciones de
ajuste
No existen recomendaciones de
ajuste en disfunción leve a
moderada.
En disfunción grave no se
recomienda.
Nota: EVITE la prescripción de coformulaciones en personas con insuficiencia renal moderada-grave.
* Cálculo de depuración de creatinina, Hombres= [(140-edad en años) x (peso en Kg)]/72 x creatinina sérica; Mujeres= [(140-edad en años) x (peso en Kg) x 0.85]/72 x creatinina sérica.
**DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria.
 
 
Tabla VII-C. Efectos colaterales/tóxicos relevantes de los ARV
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)
Efectos de la clase: náusea, vómito, hepatitis, acidosis láctica con esteatosis hepática, lipoatrofia, miopatía y neuropatía periférica
ARV
Categoría de efecto adverso
Comentario
Hematológico
Hepático
Pancreático
Piel
Metabólico
SNC
Renal
 
ABC
-
+++
+
+++
+
+
-
Reacción de hipersensibilidad (con haplotipo HLA-B5701), primeras 6
semanas, potencialmente fatal en 2-5%. No volver a tratar.
ddI
-
+++
+
+++
+
+
-
De los de mayor riesgo a pancreatitis, AL, esteatosis hepática,
neuropatía periférica, lipoatrofia (mayor riesgo combinado con d4T).
Pigmentación retiniana y neuritis óptica.
Mayor riesgo de AL en embarazada con d4T-ddI.
Reducir dosis a 250 mg EC cada 24 h si se combina con TDF.
d4T
-
++++
++++
-
++++
++++
-
El de mayor riesgo de lipoatrofia, dislipidemia, AL, esteatosis hepática
y neuropatía periférica de todos los de la clase (mayor riesgo
combinado con ddI).
Más riesgo de AL en embarazada con d4T-ddI.
3TC
-
++
+++
-
+
+
-
Buena tolerancia.
Cefalea e intolerancia GI.
Pancreatitis común en niños con enfermedad avanzada.
Exacerbación de hepatitis por virus B, al suspenderla.
ZDV
+++
++
++
+
+++
+
-
Mielosupresión: anemia, neutropenia
Macrocitosis en casi 100%. Intolerancia GI, cefalea, insomnio, astenia,
miopatía (cardiomiopatía, rara). Lipoatrofia.
Coloración oscura de piel y uñas.
FTC
-
+
-
+
+
-
-
Buena tolerancia.
Cefalea e intolerancia GI.
Exacerbación de hepatitis por virus B, al suspenderla.
Coloración oscura de piel y uñas.
TDF
-
+
-
-
+
-
+
Disfunción renal (nefritis túbulo intersticial) con baja incidencia.
Evaluar función renal antes de prescribirlo y ajustar dosis si la
depuración de creatinina es menor a 50 ml/min. Evitar otros
nefrotóxicos. Atazanavir y lopinavir/r aumentan niveles séricos de TDF
(vigilar toxicidad, posible mayor riesgo de daño renal). Intolerancia GI.
Reducir dosis de ddI. Exacerbación de hepatitis por virus B, al
suspenderlo.
 
 
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)
Efectos de la clase: rash y hepatitis
ARV
Categoría de efecto adverso
Comentario
Hepático
Piel
Metabólico
SNC
EFV
+
++
++
++++
Efectos diversos en SNC (frecuentes pero pasajeros): mareos,
insomnio, somnolencia, sueños vívidos, confusión agitación,
depresión aguda; se resuelven en 2-4 semanas.
Rash (10%; grave en menos del 2%).
Teratogénico: evitarlo en embarazadas y en mujeres con potencial
reproductivo.
Elevación de ALT/AST. La coinfección con hepatitis B o C incrementa
riesgo de toxicidad hepática. Dislipidemia.
NVP
+++
+++
-
-
Rash: 7% grave (Stevens-Johnson), potencialmente fatal en 2%.
Hepatitis aguda (a veces fatal). En mayor riesgo: coinfección con
hepatitis B o C, mujeres con CD4 mayor a 250 células/mm3;
embarazadas; hombres con CD4 mayor a 400 células/mm3.
Contraindicado en enfermedad hepática Child-Pugh B o C.
ETV
+
+
-
-
Rash: común pero raramente grave.
Múltiples interacciones farmacológicas: no usar con ATV/r, TPV/r,
FPV/r ni con otros NN
Inhibidores de la proteasa (IP)
Efectos de clase: intolerancia gastrointestinal, resistencia a insulina, hiperglicemia, dm de reciente inicio, dislipidemia, lipodistrofia, aumento de riesgo de sangrado en hemofílicos, hepatitis, osteonecrosis, osteopenia/osteoporosis. Múltiples interacciones farmacológicas.
ARV
Categoría de efecto adverso
Comentario
Hepático
Pancreático
Piel
Metabólico
Interacciones
FPV
++
-
++
++
++
Rash (a veces Stevens-Johnson): mayor riesgo con antecedente de
alergia a sulfas.
ATV
++
-
-
-
++
Hiperbilirrubinemia indirecta (a veces ictericia) sin consecuencias
clínicas. Menor potencial de dislipidemia, no resistencia a insulina.
Nefrolitiasis (raro). Alargamiento de QTc.
No usar inhibidores de la bomba de protones.
IDV
++
-
-
++
++
Nefrolitiasis (procurar suficiente hidratación).
Cefalea, astenia, visión borrosa, mareos, sabor metálico, hemólisis,
alopecia, distrofia ungueal.
Hiperbilirrubinemia indirecta (a veces ictericia) sin consecuencias
clínicas.
LPV/r
++
+
-
++
++
Con mayor intolerancia GI: náusea, vómito y diarrea.
Cefalea y astenia.
Sol. oral con 42% alcohol
 
RTV
+++
-
-
++++
++++
Con mayor intolerancia GI: náusea, vómito y diarrea.
Parestesias, alteraciones del gusto.
Alargamiento de QTc.
El de mayor inhibición del citocromo P-450.
SQV
¿?
-
-
+
++
Efectos adversos comunes de la clase de ARV.
TPV
++++
-
-
++++
+++
Reportes de hemorragia intracraneana y de hepatitis fatal. Usar con cautela en hepatópatas. Reduce los niveles de ETV (NO darlos juntos). Requiere refuerzo con mayor dosis de RTV (mayor toxicidad e interacciones).
Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir
+++
-
++
+
+
Rash: mayor riesgo con antecedente de alergia a sulfas. Usar con cautela en hepatópatas.
ARV
Categoría de efecto adverso
Comentarios
Hepático
Pancreático
Piel
Metabólico
Interacciones
Inhibidores de la fusión (IF)
T20
-
-
+++
-
-
Reacción local en sitio de inyección (muy frecuente). Reportes de
reacciones de hipersensibilidad (no reiniciar).
Neuropatía periférica, insomnio, anorexia, mialgias, linfadenopatía,
eosinofilia.
Mayor riesgo de neumonía bacteriana.
Inhibidor del correceptor CCR5
MVC
¿?
-
-
-
++
Hepatotoxicidad (puede ser precedida de rash y eosinofilia); aunque
no vista en los ensayos clínicos.
Dolor abdominal. Infecciones de la vía aérea superior.
Sustrato de la glicoproteína P y del citocromo P-450 3A4, por lo que
cautela en ajustar dosis al usarlo con otros ARV y con otros
medicamentos.
Inhibidor de integrasa
RAL
-
-
-
-
-
Buena tolerancia
Nausea, diarrea. Cefalea.
Aumento de CPK (asociación con RAL, incierta)
AL: acidosis láctica; SNC: sistema nervioso central; GI: gastrointestinal; ABC: abacavir; ddI: didanosina; d4T: estavudina; 3TC: lamivudina; ZDV: zidovudina; TDF: tenofovir; FTC: emtricitabina;
EFV: Efavirenz; NVP: nevirapina; ETV: etravirina; FPV: fosamprenavir; ATV: atazanavir; IDV: indinavir; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir; RTV: ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir;
T20: enfuvirtida; MVC: maraviroc; RAL: raltegravir.
 
Tabla VII-D. Fármacos contraindicados con el uso de ARV
Categoría de
droga
Medicamentos
Actividad
cardiaca
Hipolipemiantes
Antimico-
bacteriales
Actividad GI
Actividad en
SNC**
Psicotrópicos
Vasoconstrictores
Hierbas
ARV
Otras
ATV
Ninguno
Lovastatina
Simvastatina
Rifampicina
Rifapentina
Cisaprida
Pimozida
Midazolam
Triazolam
Dehidroergotamina
Ergonovina Ergotamina
Metilergonovina
Hierba de San
Juan
ETV
NVP
Alfuzosina Irinotecán
Salmeterol Sildenafil
para Hipertensión
pulmonar
Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir /r
Ninguno
Lovastatina
Simvastatina
Rifampicina
Rifapentina
Cisaprida
Pimozida
Midazolam
Triazolam
Dehidroergotamina
Ergonovina Ergotamina
Metilergonovina
Hierba de San
Juan
Ninguno
Ulfozasina Salmeterol
Sildenafil para
Hipertensión pulmonar
FPV
Flecainida
Propafenona
Lovastatina
Simvastatina
Rifampicina
Rifapentina
Cisaprida
Pimozida
Midazolam
Triazolam
Dehidroergotamina
Ergonovina Ergotamina
Metilergonovina
Hierba de San
Juan
ETV
Ulfozasina Salmeterol
Sildenafil para
Hipertensión pulmonar
LPV/r
Ninguno
Lovastatina
Simvastatina
Rifampicina
Rifapentina
Cisaprida
Pimozida
Midazolam
Triazolam
Dehidroergotamina
Ergonovina Ergotamina
Metilergonovina
Hierba de San
Juan
Ninguno
Ulfozasina Salmeterol
Sildenafil para
Hipertensión pulmonar
SQV/r
Amiodarona
Flecainida
Lidocaína
Propafenona
Quinidina
Lovastatina
Simvastatina
Rifampicina
Rifapentina
Cisaprida
Pimozida
Midazolam
Triazolam
Trazodona
Dehidroergotamina
Ergonovina Ergotamina
Metilergonovina
Hierba de San
Juan
Ninguno
Ulfozasina Salmeterol
Sildenafil para
Hipertensión pulmonar
TPV
Amiodarona
Flecainida
Lidocaína
Propafenona
Quinidina
Lovastatina
Simvastatina
Rifampicina
Rifapentina
Cisaprida
Pimozida
Midazolam
Triazolam
Dehidroergotamina
Ergonovina Ergotamina
Metilergonovina
Hierba de San
Juan
ETV
Ulfozasina Salmeterol
Sildenafil para
Hipertensión pulmonar
Categoría de
droga
Medicamentos
Actividad
cardiaca
Hipolipemiantes
Antimico-
bacteriales
Actividad GI
Actividad en
SNC**
Psicotrópicos
Vasoconstrictores
Hierbas
ARV
Otras
EFV
Ninguno
Ninguno
Rifapentina
Cisaprida
Pimozida
Midazolam
Triazolam
Dehidroergotamina
Ergonovina Ergotamina
Metilergonovina
Hierba de San
Juan
Otros
INNTR
Ninguno
ETV
Ninguno
Ninguno
Rifampicina
Rifapentina
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Hierba de San
Juan
IP's: ATV/r,
FPV/r o
TPV/r y
otros INNTR
Carbamazepina
Fenobarbital Fenitoína
Clopidogrel
NVP
Ninguno
Ninguno
Rifapentina
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Hierba de San
Juan
ATV +/-
RTV Otros
INNTR
Ketoconazol
RPV
Ninguno
Ninguno
Rifabutina
Rifampicina
Rifapentina
Inhibidores de
bomba de
protones
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Hierba de San
Juan
Otros
INNTR
Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Fenobarbital Fenitoína
MVC
Ninguno
Ninguno
Rifapentina
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Hierba de San
Juan
Ninguno
Ninguno
*La Atorvastatina puede utilizarse si el beneficio supera al riesgo, iniciando dosis bajas conseguimiento estrecho por potenciales efectos adversos (ej. rabdomiolisis).
**Los fármacos anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital y fenitoína) tienen contraindicación relativa, si el beneficio supera al riesgo puede administrarse con precaución.
** Una dosis única del fármaco ansiolítico es aceptable, el empleo crónico se encuentra contraindicado. GI: gastrointestinales; SNC: sistema nervioso central; ATV: atazanavir; ETV; etravirina; NVP: nevirapina; r: ritonavir; FPV: fosamprenavir;
LPV: lopinavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir; EFV: efavirenz; INNTR: inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa; TMC278: rilviparina; MVC: maraviroc.
 
Tabla. VII-E. Interacciones medicamentosas relevantes INTR
Medicamentos
ddI/ABC
d4T
TDF
ZDV
ATV
Niveles: Dosis simultáneas del ddI EC y ATV con
alimentos reducen el ABC del ddI 34%, sin cambio
en el de ATV. Administre por separado, ATV/r debe
ser administrado con alimentos 2 horas antes o 1
hora después de ddI.
No hay datos.
ATV 400 mg + TDF 300 mg; el ABC del ATV disminuyen 25%
y la Cmin 40%, el ABC del TDF aumenta 24%. Evite la
administración conjunta de ATV no reforzado con RTV cuando
se prescribe TDF.
ATV 300mg/RTV 100 mg +TDF 300 mg QD; disminuye el ABC
del ATV 25%, Cmin 23% y aumenta el ABC del TDF 30%,
vigile toxicidad por TDF.
ZDV: No cambia el ABC, pero se reduce
30% la Cmin.
Aún se desconoce si existe significancia
clínica.
Ciclofovir, Ganciclovir,
Valganciclovir
El ABC de ddI aumenta 50%-111%. Ganciclovir
disminuye el ABC 21% cuando ddI se administra 2
horas previas a ganciclovir oral. No hay cambios en
administración IV de ganciclovir. Las dosis
apropiadas para la combinación de ddI y ganciclovir
no han sido establecidas.
No hay datos.
Las concentraciones séricas de estas drogas pueden
incrementar.
Monitorear toxicidades relacionadas a dosis.
Ganciclovir+ZDV no cambian
significativamente los niveles de ambas
drogas. Las toxicidades hematológicas
pueden incrementarse.
Darunavir ó Etalonato de
Darunavir
No hay datos.
No hay datos.
El ABC de TDF aumenta 22%, Cmáx 24% y Cmin 37%. Se
desconoce el significado clínico, vigile efectos adversos del
TDF.
No hay datos.
ddI
 
Esta combinación incrementa el
riesgo de neuropatía periférica,
acidosis láctica y pancreatitis.
Debe evitarse a menos que el
beneficio exceda al riesgo.
De ser posible, evitar esta combinación; el ABC y la Cmáx de
ddI EC aumentan 48 a 60%. En pacientes con <60Kg, se
recomiendan dosis de 200mg/día de ddI EC y para pacientes
con >60 kg 250 mg. La depuración de Cr debe ser > 60 ml/
min. Monitorear toxicidades por ddI.
No hay interacciones significativas.
IDV
El ddI EC puede ser administrado simultáneamente
con IDV.
No hay interacciones
significativas.
Aumenta un 14% la Cmáx del IDV.
No hay interacciones significativas.
LPV/r
No hay datos.
No hay datos.
El ABC de LPV/r 400/100 disminuye 15%, y el ABC de TDF
aumenta 34%. Aún se desconoce la significancia clínica de
esta interacción. Vigilar toxicidad por TDF.
No hay datos.
Metadona
Los niveles de ddI EC se mantienen sin cambio.
En presencia de ABC disminuyen los niveles de
metadona. Monitorear el retiro de metadona y
dosificarla según indicación clínica; podría
incrementarse la dosis de metadona.
Los niveles de d4T disminuyen
un 27% pero no se requiere
ajuste de la dosis.
No hay interacciones significativas
El ABC de ZDV aumenta 43%,
monitorear potenciales efectos adversos
de ZDV.
Ribavirina
Ribavirina incrementa los niveles del metabolito
activo de ddI y puede causar toxicidad mitocondrial
seria. Se han reportado fallas hepáticas fatales. Se
contraindica su administración.
No hay datos.
Niveles de ribavirina sin cambios, no hay datos de los niveles
de TDF.
Ribavirina inhibe la fosforilación de ZDV,
en lo posible esta combinación debe ser
evitada o monitorear de cerca la
respuesta virológica y la toxicidad
hematológica.
TPV/r
Los niveles de ddI EC disminuyen10%*. La Cmin de
TPV decrece 34% con ddI EC*. La dosis de ddI EC
y TPV/r debe ser separada por al menos dos horas.
El ABC de ABC disminuye 35-44%, pero dosis
apropiadas para esta combinación no han sido
establecidas.
No hay interacciones
significativas.
El ABC de TPV y la Cmin disminuyen 9%-18% y 12%-21%,
respectivamente. El significado clínico se desconoce.
Los niveles del ABC de ZDV y la Cmáx
disminuyen 31%-42% y 46%-51%,
respectivamente*. No han sido
establecidas las dosis apropiadas de la
combinación para de ZDV y TPV.
RAL
 
 
El ABC de RAL aumenta en 49% y la Cmáx en 64%; sin
embargo no requiere ajuste de dosis.
 
Alopurinol
El ABC de ddI aumenta 113%, y en deterioro renal
312%. Se contraindica su administración por el
incremento potencial de toxicidad por ddI.
 
 
 
ddI: didanosina; ABC: abacavir; d4T: estavudina; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; ATV: atazanavir; r: potenciado con ritonavir; RTV: ritonavir; ZDV: zidovudina;IDV: indinavir; LPV: lopinavir; TPV: tipranavir; RAL: raltegravir.
 
Tabla VII-F. Interacciones medicamentosas relevantes INNTR
Medicamentos
NVP
EFV
ETV
Antimicóticos
Fluconazol
Aumenta NVP 110%.
Aumentar el riesgo hepatotoxicidad; monitorear
toxicidad de NVP o utilizar otro ARV.
No hay interacciones significativas.
Aumentan los niveles séricos de ETV y se mantienen los del
fluconazol. Dosis estándar.
Itraconazol
Posible disminución en los niveles de
itraconazol y posible aumento en los de NVP.
Disminución de los niveles de itraconazol en 35-44%.
Puede ser necesario ajustar las dosis de itraconazol.
Aumentan los niveles séricos de ETV y disminuyen los del
itraconazol, puede ser necesario ajustar la dosis de este
último. Monitorearlos niveles de itraconazol.
Ketoconazol
Aumenta NVP 15-30% Disminuye Ketoconazol
63%. Recomendación: no coadministrar.
Posible disminución en los niveles de ketoconazol.
La ETV aumenta y el ketoconazol disminuye. Puede ser
necesario ajustar la dosis de este último.
Posaconazol
 
El ABC de posaconazol disminuye 50%. Considerar el
uso de otro antifúngico o monitorear niveles de
posaconazol.
ETV aumenta y posaconazol se mantiene sin cambio.
Administre dosis convencionales.
Voriconazol
Posible disminución en niveles de voriconazol
y posible aumento en niveles de NVP;
monitorear resultados del antifúngico y/o
toxicidad del ITRNN.
 
Aumenta los niveles de EFV 44% y voriconazol
disminuye 77%.
Recomendación: no coadministrar a dosis habituales.
Dosis: voriconazol 400 mg BID y EFV 300 mg al día.
 
Aumentan los niveles de ETV y voriconazol. Puede ser
necesario ajustar la dosis de este último. Monitorearlos
niveles de voriconazol.
Antimicobacteriales
Rifampicina/rifapentina
Disminuye NVP 20-58%. Recomendación: no
coadministrar.
Disminuye EFV 26%. Recomendación:
Administrar EFV 600 mg QD en individuos <60 Kg y
considere 800 mg QD cuando el peso es >60 Kg.
Reducción importante en los niveles de ETV.
Recomendación: No coadministrar.
Rifabutina
Disminuye NVP 16% y la rifabutina aumenta
17% el ABC. Recomendación: dosis estándar.
EFV sin cambios. Disminuye Rifabutina 35%.
Recomendación: Aumente la dosis de rifabutina a 450-
600 mg/día o 600 mg 3 veces a la sem si EFV no es
coadministrado con in IP.
El ABC de ETV disminuye 37% y la Cmin 35%, el ABC de
rifabutina decrece 17% y la Cmin 24%; el ABC del 25-O-
desacetilrifabutina disminuye 17% y la Cmin 22%.
Administre rifabutina 300 mg QD si la etravirina se
administra sin IP/r. Si ETV se coadministra con un IP/r,
rifabutina no debe coadministrarse.
Claritromicina
Aumenta NVP 26%. Claritromicina disminuye
31%. Se debe monitorear la eficacia o
considerar agente alternativo (ej. azitromicina).
EFV sin cambios. Disminuye claritromicina 39%.
Recomendación: monitorear eficacia o agente
alternativo (azitromicina).
 
El ABC de ETV aumenta 42% y la de claritromicina
disminuye 39%, con reducción de la Cmin de 53%. Debe
considerarse macrólido alternativo (ej. azitromicina).
Anticonceptivos orales
 
Estrógenos y Progestágenos
Disminuye Etinilestradiol 20% y noretindrona
19%: Utilice métodos anticonceptivos
alternativos o adicionales.
El acetato de depomedroxiprogesterona no
sufre cambios significativos y, por lo tanto, no
se requiere ajustar la dosis.
Aumenta Etinilestradiol 37%. Se desconoce su
significancia clínica.
Aumenta el ABC de etinilestradiol 22%, se mantienen los
niveles de noretindrona. Dosis estándar. Utilizar métodos
alternativos o adicionales.
Anticonvulsivantes
Carbamacepina,
fenobarbital y fenitoína.
Disminución de niveles del anticonvulsivante y
posiblemente de NVP. Monitorear niveles del
anticonvulsivante y respuesta virológica.
Use con precaución. El ABC de CBZ y EFV disminuyen
27 y 36%, respectivamente cuando se combinan.
Existen reportes de bajas concentraciones de EFV con
fenitoína. Monitorear los niveles de EFV y
anticomiciales. Si es posible, utilice opciones
alternativas.
Potencial reducción de ETV y de la concentración de los
anticomiciales. Recomendación: No coadministre, considere
opciones alternativas.
Metadona
Disminuye significativamente la metadona. No
altera la concentración de NVP.
Recomendación: Incremente la dosis de
metadona si es necesario.
Disminuye 52% el ABC de metadona. Recomendación:
Incremente la dosis de metadona si es necesario.
La concentración de ETV y metadona se mantiene sin
cambios. No requiere ajuste de dosis.
Hipolipemiantes
Atorvastatina
No hay datos
El ABC de atorvastatina disminuye 32% y EFV se
mantiene sin cambio. Ajustar atorvastatina en relación
con respuesta de lípidos, sin exceder la dosis máxima
recomendada.
La ETV se mantiene sin cambio, disminuye el ABC de
atorvastatina 43% y aumenta la de la 2-OH-atorvastatina
27% con incremento de la Cmáx de 76%. Recomendación:
Administre la dosis estándar y ajuste la atorvastatina de
acuerdo con la respuesta clínica.
Fluvastatina
 
 
La ETV se mantiene, aumenta la fluvastatina. Puede ser
necesario ajustar la dosis del segundo fármaco.
Pravastatina, rosuvastatina
No hay datos
Pravastatina disminuye ABC en 44%.
No hay datos para Rosuvastatina.
Los niveles de ETV, pravastatina y rosuvastatina se
mantienen. Administre dosis estándar.
Simvastatina
Lovastatina
Posiblemente disminuyan los niveles de
Simvastatina y Lovastatina. Ajuste con relación
a respuesta de lípidos sin exceder la máxima
dosis recomendada. Si utiliza un IP/r
simvastatina y lovastatina deben ser evitadas.
 
Simvastatina disminuye 68%.
Ajuste simvastatina en relación a respuesta de lípidos
sin exceder la máxima dosis recomendada. Si utiliza un
IP/r simvastatina y lovastatina deben ser evitadas.
 
ETV se mantiene, la lovastatina y la simvastatina
disminuyen. Se pueden requerir ajustes a la dosis de los
inhibidores de HMG-CoA reductasa. La combinación de
estos fármacos e IP/r debe ser evitada.
Misceláneos
 
Aumento o disminución de warfarina.
Monitorear la warfarina cuando coadministra
con NVP.
Posible disminución de los niveles de diltiazem
y demás bloqueantes de los canales del calcio
dihidropiridínicos. Titular diltiazem de acuerdo
con la respuesta clínica.
No hay datos con Alprazolam, se sugiere
monitorear su eficacia clínica.
Aumento o disminución de warfarina. Monitorear la
warfarina cuando se coadministra con EFV.
Disminuye el ABC de Sertralina 39%, titular la dosis de
sertralina de acuerdo con la respuesta clínica.
Disminuye el ABC de Bupropión 55%, titular la dosis de
bupropión de acuerdo con la respuesta clínica.
Disminución del ABC de diltiazem 69% y posiblemente
también de los bloqueantes de los canales del calcio
dihidropiridínicos. Titular diltiazem de acuerdo con la
respuesta clínica.
No hay datos con Alprazolam, se sugiere monitorear su
eficacia clínica.
Aumenta la Cmáx de Lorazepam 16% y no es
necesario ajustar la dosis.
Aumentan significativamente los niveles de midazolam
y triazolam. Se recomienda: No coadministrar con
midazolam oral o triazolam; por vía parenteral, el
midazolam puede ser utilizado como dosis única y bajo
monitoreo en caso de sedación para procedimiento.
· Reduce los niveles de antiarrítmicos, utilice con
precaución estos fármacos y monitoree sus niveles.
· Aumenta la concentración de warfarina. Monitorear el
INR.
· Aumenta el diazepam, la reducción de la dosis
indicada puede ser necesaria.
· La dexametasona sistémica reduce la concentración
de ETV, use con precaución o utilice medicamentos
esteroideos alternativos.
· Los niveles de ciclosporina, tacrolimus y sirolimus
disminuyen, monitorear sus niveles.
· Disminuye el ABC del sildenafil 57%, puede ser
necesario aumentar la dosis del sildenafil en base a
respuesta clínica.
· No hay datos con Alprazolam, se sugiere monitorear
su eficacia clínica.
 
 
Tabla VII-G. Interacciones medicamentosas relevantes con los IP
 
ATV
Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir
FPV
IDV
LPV/r
SQV
TPV
Antimicóticos
Itraconazol
Puede existir
interacción
bidireccional.
Monitorear toxicidad.
No exceder 200 mg/
día de itraconazol.
Puede existir
interacción
bidireccional.
Recomendación: no
exceder los 200 mg/
día de itraconazol.
Puede existir
interacción
bidireccional.
Recomendación: no
exceder los200 mg/
día de itraconazol.
Aumenta las
concentraciones de
IDV e itraconazol.
Recomendación: no
exceder los200 mg/
día de itraconazol.
Aumenta las
concentraciones de
itraconazol.
Considerar no utilizar
dosis de itraconazol
mayores de 200 mg/
día y vigilar efectos
adversos.
Se ha observado
interacción
bidireccional. La dosis
de itraconazol no está
establecida pero se
autorizan dosis bajas.
Puede existir interacción
bidireccional. No exceda
la dosis de 200 mg/día de
itraconazol.
Ketoconazol
No es necesario
modificar las dosis
para esquemas no
reforzados. Evite
dosis mayores de 200
mg/día cuando se
coadministra con
RTV.
Aumenta el ABC de
Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir 42% e
incrementa la del
azol 3 veces. Use
con precaución y no
exceda dosis de
200mg/día de
ketoconazol.
Aumenta APV 31% y
ketoconazol 44%.
No exceder 400 mg/
día en esquemas sin
RTV y no más de 200
mg/día con RTV.
Aumenta 68% la
concentración del
IDV, lo que amerita
ajuste de dosis aún
en esquemas sin
RTV. Evite la
coadministración.
Disminuye LPV en un
15% la Cmin y
aumenta en 204% al
ketoconazol.
Use con precaución y
no exceda dosis de
200mg/día de
ketoconazol.
Probable interacción
bidireccional.
Aumenta SQV 190%
el ABC. Evite dosis
>200 mg/día.
Probablemente exista
interacción bidireccional.
No exceda dosis de 200
mg/día de ketoconazol.
Voriconazol
Voriconazol disminuye
el ABC en 39% con
RTV 100 mg BID. No
se recomienda su
administración
conjunta a no ser que
los beneficios superen
los riesgos.
El ABC de
voriconazol
disminuye 39% con
RTV 100 mg BID. La
coadministración no
se recomienda a
menos que el
beneficio supere el
riesgo.
El ABC de voriconazol
disminuye 39% con
RTV 100 mg BID. La
coadministración no
se recomienda a
menos que el
beneficio supere el
riesgo.
No existen
interacciones
farmacológicas
relevantes cuando se
administra sin RTV.
El ABC del voriconazol
disminuye 39% con
RTV 100 mg BID. La
coadministración no se
recomienda a menos
que el beneficio
supere el riesgo.
El ABC de voriconazol
disminuye 39% con
RTV 100 mg BID. La
coadministración no
se recomienda a
menos que el
beneficio supere el
riesgo.
El ABC de voriconazol
disminuye 39% con RTV
100 mg BID. La
coadministración no se
recomienda a menos que
el beneficio supere el
riesgo. Contraindicado con
RTV 400 mg BID, ya que
disminuye el ABC en 82%.
Anti micobacteriales
Rifampicina
Disminuye de forma
considerable los
niveles del ATV. No
deben ser
coadministrados.
Disminuye de forma
considerable los
niveles del Darunavir
ó Etalonato de
Darunavir. No deben
ser coadministrados.
Disminuye de forma
considerable los
niveles del f-APV. No
deben ser
coadministrados.
Disminuye de forma
considerable los
niveles del IDV. No
deben ser
coadministrados.
Disminuye el ABC de
LPV 75%. Se
recomienda no
coadministrar. Si el
beneficio supera al
riesgo, se utilizan
esquemas
hiperreforzados con
RTV 300 mg BID
adicionales, pero
existe un alto riesgo
de hepatotoxicidad.
Disminuye los niveles
de SQV con o sin
RTV. Los esquemas
hiperreforzados
generan un riesgo
muy elevado de
hepatotoxicidad. Se
recomienda no
coadministrar.
Disminuyen los niveles del
IP. Se recomienda no
coadministrar.
 
Rifabutina
Aumenta el ABC de
rifabutina 2.5 veces.
Disminuir rifabutina
150 mg cada tercer
día o 3 veces por
semana.
Aumenta el ABC de
rifabutina. Reduzca
la dosis de rifabutina
a 150 mg cada
tercer día o 3 veces
por semana.
No cambie la dosis de
FPV, disminuya la de
rifabutina a 150 mg
cada tercer día o 3
veces por semana.
Los niveles de IDV
disminuyen 32% y
rifabutina aumenta 2
veces. Disminuya la
dosis de rifabutina a
150 mg cada tercer
día o 3 veces por
semana y administre
dosis estándar de IDV
reforzado. En caso de
IP no reforzado,
utilizar rifabutina
150mg/día o 300mg 3
veces por semana.
Aumenta el ABC de
rifabutina. La pauta de
150mg 3 veces por
semana resultó en
niveles inadecuados
de rifabutina llevando
a resistencia de
tuberculosis a
rifampicinas. Se
recomienda
monitorear los niveles
de rifabutina.
Disminuye SQV 40%
y aumenta los niveles
de rifabutina 4 veces.
Si coadministra utilice
esquemas de SQV/r e
indique rifabutina 150
mg cada tercer día o 3
veces por semana.
El ABC de la rifabutina
aumenta 2.9 veces.
Disminuya la dosis de
rifabutina a 150 mg cada
tercer día o 3 veces por
semana.
Claritromicina
Aumenta los niveles
de claritromicina 94%.
Puede prolongar el
segmento QT.
Reduzca la dosis de
claritromicina 50% o tx
alterno (azitromicina).
El ABC de
claritromicina
aumenta 57%.
Ajuste la dosis de
claritromicina de
acuerdo con la
recomendación para
insuficiencia renal
moderada a grave.
Puede aumentar el
ABC de APV 18%.
Ajuste de acuerdo con
la función renal
Los niveles de
claritromicina
aumentan 53%.
Ajuste de acuerdo con
la función renal.
El ABC de
claritromicina aumenta
77%. Ajuste la dosis
de claritromicina de
acuerdo con la
recomendación para
insuficiencia renal
moderada a grave.
Aumenta los niveles
de claritromicina 45%
y SQV 177%. Ajuste
de acuerdo con la
función renal
Los niveles de TPV
aumentan 66% y de
claritromicina 19%. No
requiere ajuste con
función renal normal.
Reduzca la dosis indicada
de claritromicina al 50%
con DepCr 30-60 ml/min y
75% con <30 ml/min.
Anticonceptivos orales
Estrógenos y
Progestágenos
Aumenta
etinilestradiol 48% y el
ABC de la
noretindrona 110%.
Los AO no deben
contener más de
30mcg de
etinilestradiol y no se
han hecho estudios
con <25mcg.
Recomendación:
utilice la menor dosis
efectiva o métodos
alternativos.
En presencia de
ritonavir deben
contener por lo menos
35 mcg de etinil
estradiol
Los niveles de
etinilestradiol
pueden disminuir
con RTV. Utilice
métodos
alternativos.
Aumenta los niveles
de etinilestradiol y
noretindrona,
disminuye los de APV
20%.
No coadministre,
utilice métodos
alternativos.
 
Aumenta los niveles
de etinilestradiol 24%
y noretindrona 26%.
No requiere ajustar la
dosis.
En presencia de
ritonavir, utilizar
métodos alternativos
o adicionales.
Los niveles de
etinilestradiol
disminuyen 42%.
No coadministre,
utilice métodos
alternativos.
Disminuye los niveles
de etinilestradiol;
utilizar métodos
alternativos o
adicionales.
La Cmáx y el ABC del
etinilestradiol disminuyen
aprox. 50%. Utilice
métodos alternativos o
adicionales.
 
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Puede disminuir ATV
en forma sustancial.
Monitorear los niveles
de anticonvulsivante y
la respuesta
virológica. Considere
fármacos alternativos
y reforzar con RTV.
Aumentan los niveles
de Carbamazepina
sin cambios de
Darunavir ó Etalonato
de Darunavir.
Monitorear los niveles
de anticonvulsivante.
Puede disminuir ATV
en forma sustancial.
Monitorear los
niveles de
anticonvulsivante y
la respuesta
virológica. Considere
fármacos
alternativos y
reforzar con RTV.
No se recomienda
ajuste de dosis en
pautas de FPV/r.
Carbamazepina
disminuye el ABC del
IDV. Considere la
prescripción de
drogas alternativas,
monitorear al IDV o
utilice con RTV.
Los niveles de
carbamazepina
aumentan con RTV,
use con precaución.
Monitorear los
anticonvulsivantes. La
combinación con
fenitoína reduce los
niveles de LPV, RTV y
fenitoína. No
coadministrar
carbamazepina,
fenitoína o fenobarbital
en pautas de LPV/r de
una sola toma diaria.
Pueden disminuir
drásticamente los
niveles de SQV.
Considere
tratamientos
alternativos,
monitorear SQV y
anticonvulsivantes.
No hay información.
Considere tratamientos
alternativos, monitorear
los niveles de los
anticonvulsivantes y del
TPV.
Ácido valproico
 
 
 
 
Posible reducción de
los niveles de ácido
valproico y aumento
del ABC 75% de LPV/
r. Monitorear los
niveles y respuesta de
ácido valproico, así
como toxicidad de
LPV/r.
 
 
Lamotrigina
 
 
 
 
Disminuye el ABC de
lamotrigina. LPV sin
cambios. Titular dosis
de lamotrigina de
acuerdo con el efecto.
Interacción similar es
posible con otros IP
reforzados.
 
 
Metadona
No hay cambios en
los niveles de
metadona o ATV. En
presencia de ATV/r
disminuyen los niveles
de metadona.
Aumentar la dosis de
metadona de ser
necesario.
No hay datos, sin
embargo, el RTV es
un inductor conocido
de la metadona.
Vigile datos de
síndrome de
supresión e
incremente la dosis
de metadona si es
necesario.
Con APV niveles de
metadona
disminuyen 13%, y la
Cmin de APV 25%.
Monitoree los niveles
de metadona, si es
posible, y ajuste las
dosis para evitar el
síndrome de
abstinencia.
No hay cambios en
los niveles de
metadona con IDV no
reforzado. En
presencia de RTV
ajustar la dosis de
metadona de ser
necesario.
Disminuye el ABC de
Metadona 53%. Vigile
datos de síndrome de
supresión e
incremente la dosis de
metadona si es
necesario.
Disminuye el ABC de
metadona 19%. No se
requiere ajustar la
dosis por lo general,
pero habrá que
ajustar metadona de
ser necesario.
No hay información, es
posible que sea necesario
ajustar la dosis de
metadona para reducir el
riesgo de síndrome de
supresión.
 
Alprazolam,
diazepam
Es posible el aumento de los niveles de las benzodiacepinas. RTV en pautas de 200 mg BID por 2 días, aumenta la vida media de alprazolam en un 200% y el ABC 248%.
Considerar otras benzodiacepinas como lorazepam, oxazepam o temazepam.
Lorazepam,
oxazepam
temazepam
No hay mayores datos, pero el metabolismo de estas benzodiacepinas no utiliza la vía CYP450, lo que disminuye las posibles interacciones con los IP.
Agentes hipolipemiantes
Atorvastatina
Aumenta de forma
considerable la
concentración de
atorvastatina. Utilice
dosis bajas y vigile
efectos adversos.
La respuesta a la
atorvastatina con
dosis de 10 mg QD+
Darunavir ó Etalonato
de Darunavir /RTV es
semejante a la de 40
mg QD sola. Utilice la
menor dosis de
atorvastatina y vigile
El ABC de
atorvastatina
aumenta 150%.
Utilice dosis bajas y
vigile efectos
adversos.
Puede aumentar los
niveles de
atorvastatina. Utilice
la dosis baja y vigile
efectos adversos.
El ABC de la
atorvastatina aumenta
5.88 veces. Utilice la
menor dosis de
atorvastatina y vigile
estrechamente.
Los niveles de
atorvastatina
aumentan 450% con
SQV/RTV.
Los niveles de
atorvastatina aumentan 9
veces. Utilice la menor
dosis de atorvastatina y
vigile estrechamente.
Simvastatina
Lovastatina
Se incrementan de
forma considerable los
niveles de estatina. Se
contraindica la
coadministración.
Puede aumentar de
forma considerable
los niveles de
estatinas. Se
contraindica la
coadministración.
Puede aumentar de
forma considerable
los niveles de la
estatina. Se
contraindica la
coadministración.
Puede aumentar de
forma considerable
los niveles de la
estatina. Se
contraindica la
coadministración.
Puede aumentar de
forma considerable los
niveles de la estatina.
Se contraindica la
coadministración
Puede aumentar de
forma considerable
los niveles de estas
estatinas. Se
contraindica la
coadministración
Puede aumentar de forma
considerable los niveles
de estas estatinas. Se
contraindica la
coadministración.
Pravastatina
No hay datos
 
Aumenta el ABC de la
estatina 81%. Utilice
la menor dosis de
pravastatina y vigile
estrechamente.
No hay datos.
No hay datos.
Aumenta el ABC de la
pravastatina 33%, no
es necesario ajustar la
dosis.
$50% los niveles de
pravastatina cuando
se administra SQV/r.
No requiere ajuste, a
menos que se decida
por respuesta lipídica.
No hay información.
Rosuvastatina
Aumenta el ABC de
rosuvastatina 213%.
Iniciar con las dosis
más bajas o utilizar
otros fármacos.
Puede aumentar los
niveles de
rosuvastatina. Iniciar
con las dosis más
bajas o utilizar otros
fármacos.
No hay cambios
significativos y no
requiere ajuste de
dosis.
Puede aumentar los
niveles de
rosuvastatina. Iniciar
con las dosis más
bajas o utilizar otros
fármacos.
Rosuvastatina
aumenta su ABC
108%. Iniciar con las
dosis más bajas o
utilizar otros fármacos.
Puede aumentar
niveles de
rosuvastatina. Iniciar
con dosis más bajas o
utilizar otros
fármacos.
Rosuvastatina aumenta su
ABC 26%. Iniciar con las
dosis más bajas o utilizar
otros fármacos.
 
Medicamentos para la disfunción eréctil
Sildenafil
 
Puede aumentar los
niveles de sildenafil.
Inicie con dosis de 25
mg c/48 h y vigile
efectos adversos.
Se contraindica el uso
de sildenafil para el
tratamiento de la
hipertensión arterial
pulmonar.
El ABC de una dosis
de sildenafil de 25 mg
con Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir /r fue
similar a una dosis de
100 mg sin los ARV.
No exceda una dosis
de 25 mg c/48 h y
monitorear efectos
adversos. Se
contraindica su uso
para el tratamiento de
la HTA pulmonar.
El ABC de sildenafil
aumenta de 2 a 11
veces con APV. Inicie
con dosis de 25 mg
c/48 h y vigile efectos
adversos.
Se contraindica el
uso de sildenafil para
el tratamiento de la
hipertensión arterial
pulmonar.
Aumenta 3 veces el
ABC de sildenafil.
Inicie con dosis de 25
mg c/48 h y vigile
efectos adversos.
Se contraindica el
uso de sildenafil para
el tratamiento de la
hipertensión arterial
pulmonar.
Aumenta el ABC del
sildenafil 11 veces.
No exceda 25 mg c/48
h y vigile efectos
adversos.
Se contraindica el uso
de sildenafil para el
tratamiento de la
hipertensión arterial
pulmonar.
El ABC de sildenafil
aumenta 2 veces. No
exceda 25 mg c/48h y
vigile efectos
adversos.
Se contraindica el uso
de sildenafil para el
tratamiento de la
hipertensión arterial
pulmonar.
La coadministración
podría incrementar de
forma considerable el ABC
de sildenafil. No exceda
25 mg c/48h y vigile
efectos adversos.
Se contraindica el uso de
sildenafil para el
tratamiento de la
hipertensión arterial
pulmonar.
 
Tadalafil
Aumento considerable
de ABC y vida media
para el tadalafil. Inicie
con dosis de 5 mg y
no exceda los 10 mg
c/72 h.
No existe
información, pero la
administración
concomitante puede
asociarse a
elevaciones
considerables en el
ABC de tadalafil y su
vida media. No
exceda una dosis de
10 mg c/72 h.
No hay datos, pero
FPV puede aumentar
de forma
considerable el ABC
y vida media del
Tadalafil. Inicie con
dosis de 5 mg y no
exceda los 10 mg c/
72 h.
La administración
concomitante puede
asociarse a
considerable # en el
ABC de tadalafil y su
vida media. No
exceda una dosis de
10 mg c/72 h.
Aumenta el ABC del
tadalafil 124%. No
exceda una dosis de
10 mg c/72 h.
La administración
concomitante puede
asociarse a
considerable # en el
ABC de tadalafil y su
vida media. No
exceda una dosis de
10 mg c/72 h.
La administración
concomitante puede
asociarse a elevaciones
considerables en el ABC
de tadalafil y su vida
media. No exceda una
dosis de 10 mg c/72h.
Vardenafil
No hay datos, pero
podría aumentar de
forma considerable el
ABC de vardenafil.
Inicie con dosis de
2.5mg y no exceda
una dosis única c/72 h
si el paciente recibe
RTV.
No existe
información, pero la
administración
concomitante puede
asociarse a
elevaciones
considerables en el
ABC de vardenafil.
No exceda una dosis
de 2.5 mg c/72 h.
No hay datos, pero
podría aumentar de
forma considerable el
ABC de vardenafil.
Inicie con dosis de
2.5mg y no exceda
una dosis única c/72
h si el paciente recibe
RTV.
# ABC de vardenafil
16 veces y las
concentraciones de
IDV no reforzados $
30%. Considere
fármacos
alternativos,
sildenafil, o inicie con
dosis de 2.5mg y no
exceda 1 dosis única
c/72h si el paciente
recibe RTV.
Puede aumentar de
forma considerable el
ABC de vardenafil.
Inicie con dosis de
2.5mg y no exceda
una dosis única c/72
h.
Puede aumentar de
forma considerable el
ABC de vardenafil.
Inicie con dosis de
2.5mg y no exceda
una dosis única c/72
h.
Puede aumentar de forma
considerable el ABC de
vardenafil. Inicie con dosis
de 2.5mg y no exceda una
dosis única 72 h.
 
Misceláneos
· Los antiácidos disminuyen la
absorción de ATV. Separe
administración 2h antes o 1h después
de los antiácidos.
· Los bloqueadores h2 disminuyen
las concentraciones de ATV. No
coadministre sin RTV y separe las
dosis por 10-12 h.
· Los inhibidores de la bomba de
protones reducen los niveles del ATV y
no se deben coadministrar en
pacientes experimentados a IP. En
pacientes naive no debe exceder la
dosis equivalente de 20 mg/día
omeprazol y deben administrarse al
menos 12 h antes de ATV/r
· ATV aumenta el ABC de diltiazem
125%. Reduzca la dosis de éste
fármaco al 50% y monitorear con EKG
(misma recomendación con otros
calcio antagonistas).
· ATV puede interferir con los
metabolitos del Irinotecán, evite la
coadministración
· El ABC de la
paroxetina y
sertralina
disminuyen 39 y
49%,
respectivamente.
Los pacientes que
inician con
Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir /r deben
ser evaluados
estrechamente de
los efectos
antidepresivos.
· Los niveles de
Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir no se
alteran cuando se
coadministra con
omeprazol o
ranitidina, pero
disminuyen los de
omeprazol.
· Los antiácidos
reducen el ABC de
APV 30%. Separe
la administración.
Evalúe la
respuesta viral y
administre con
RTV.
· Es omeprazol
no afecta las
concentraciones
de APV.
· Paroxetina
disminuye ABC
55%. Monitorear
de cerca la
respuesta
antidepresiva y
titular la dosis de
acuerdo con la
respuesta clínica.
· El jugo de
toronja reduce los
niveles de IDV
26%. Monitorear la
respuesta
virológica.
· Más de 1 g/día
de vitamina C
reduce el ABC de
IDV 14% y la Cmin
32%. Monitorear la
respuesta
virológica.
· El ABC de
amlodipino
aumenta 90%,
vigile
estrechamente.
· Los niveles de
lopinavir/ritonavir no
se alteran cuando
se coadministra con
omeprazol o
ranitidina.
· Disminuye el
ABC de bupropión
57%. Ajustarlo de
acuerdo con la
respuesta clínica.
· Aumentan los
niveles de Bosentan
48 veces al día 4 y
5 veces al día 10.
· La
dexametasona
disminuye los
niveles de SQV.
· El jugo de
toronja aumenta los
niveles de SQV.
· Reduce la
concentración de
abacavir de 35 a 44%.
· La concentración de
zidovudina disminuye
31-43%.
· La loperamida
disminuye 51% y la
Cmin de TPV 26%
cuando se
coadministran.
· Con antiácidos TPV
disminuye 30%. TPV
debe ser administrado 2
h antes o una h
después de estos
agentes. Disminuyen
las concentraciones de
omeprazol y puede
necesitarse un aumento
en la dosis.
· Dosis de fluconazol
>200 mg/día no se
recomiendan con TPV.
· Las cápsulas de TPV
contienen alcohol, evite
el uso de metronidazol
o disulfiram.
· Disminuye ABC de
bupropión 46%. Ajustar
de acuerdo con la
respuesta clínica.
Bosentan: En personas con RTV por más de 10 días, iniciar Bosentan con 62.5mg una vez al día o cada tercer día. En personas que reciben Bosentan y que requieran RTV, descontinuar
Bosentan 36 horas antes del inicio de RTV y reiniciarlo 10 días después de haber iniciado RTV a la dosis de 62.5mg una vez al día o cada tercer día. Digoxina: Aumentan los niveles de
digoxina en presencia de RTV. Monitorear sus niveles y disminuir la dosis de ser necesario. Salmeterol: Aumentan los niveles de salmeterol en presencia de RTV. Se recomienda no
coadministrar. Dexametasona: Es posible que disminuyan los niveles de los IP. ATV: atazanavir; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir
 
Tabla VII-H. Interacciones medicamentosas relevantes con los Inhibidores de Integrasa
 
Raltegravir
Elvitegravir/cobicistat
Dolutegravir
Antiácidos
Antiácidos que
contienen aluminio
o magnesio
No administrar
Separar su administración mínimo 2 h.
Administrar 2 h antes o 6 h después.
Anticoagulantes y antiplaquetarios
Dabigatran
No requiere ajuste.
Evitar coadministrar con Cr >50 mL/min.
No requiere ajuste.
Rivaroxaban
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Warfarina
No requiere ajuste.
Monitorizar INR.
No requiere ajuste.
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitoína
Considerar anticonvulsivante alternativo.
Considerar anticonvulsivante alternativo.
Considerar anticonvulsivante alternativo.
Etosuximida
No requiere ajuste.
Monitorizar toxicidad por etosuximida.
No requiere ajuste.
Antidepresivos/antipsicóticos
Bupropión
No requiere ajuste.
Basar dosis de bupropión en respuesta clínica.
No requiere ajuste.
Quetiapina
No requiere ajuste.
Iniciar quetiapina en la dosis más baja e incrementar
vigilando efectos adversos.
No requiere ajuste.
(ISRS)
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
No requiere ajuste.
Iniciar ISRS con la dosis más baja e incrementar con cuidado
bajo respuesta.
No requiere ajuste.
Amitriptilina
Desipramina
Imipramina
Nortriptilina
No requiere ajuste.
Iniciar con la dosis más baja e incrementar con cuidado bajo
respuesta.
No requiere ajuste.
Antifúngicos
Itraconazol
No requiere ajuste.
Consultar ajuste de dosis (no se recomienda >200 mg/día de
itraconazol).
No requiere ajuste.
Posaconazol
No requiere ajuste.
Monitorizar concentraciones de posaconazol.
No requiere ajuste.
Voriconazol
No requiere ajuste.
Monitorizar niveles de voriconazol (ajuste de dosis si se
requiere).
No requiere ajuste.
 
Antimicobacterias
Claritromicina
No requiere ajuste.
No se recomienda con Cr <50 mL/min.
No requiere ajuste.
Rifabutina
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Rifampicina
RAL 800 mg dos veces al día. No hay evidencia
que una dosis menor (convencional) sea no
inferior que la duplicada.
Monitorizar respuesta. Considerar uso de
rifabutina.
No coadministrar.
DTG 50 mg dos veces al día en lugar de una vez al día.
Rifapentina
No coadministrar.
No coadministrar.
No coadministrar.
Antiarrítmicos
Amiodarona
Digoxina
Disopiramida
Dronedarona
Propafenona
Quinidina
No requiere ajuste.
Monitorizar de cerca. Usar con precaución.
No requiere ajuste.
Dofetilida
No requiere ajuste.
No requiere ajuste.
No coadministrar.
Bloqueadores beta
Metoprolol
Timolol
No requiere ajuste.
Ajustar dosis de bloqueadores beta basado en respuesta
clínica (considerar atenolol o labetalol que no se metabolizan
por las enzimas CYP450).
No requiere ajuste
Bloqueadores de canales de calcio
Amlodipino
Nifedipino
Diltiazem
No requiere ajuste.
Administrar con precaución (monitorizar eficacia y toxicidad).
No requiere ajuste.
Corticoesteroides
Dexametasona
(sistémico)
No requiere ajuste.
Monitorizar respuesta viral.
Usar con precaución. Considerar corticoesteroide alternativo.
No requiere ajuste.
Fluticasona
No requiere ajuste.
Considerar alternativa (riesgo de insuficiencia adrenal y
síndrome de Cushing).
No requiere ajuste.
Metilprednisolona
Prednisolona
Triamcinolona
No requiere ajuste.
No coadministrar (riesgo de insuficiencia adrenal y síndrome
de Cushing).
No requiere ajuste.
 
Antivirales de acción específica contra VHC
Boceprevir
daclatasvir
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Dasabuvir+
Ombitasvir/
paritaprevir/r
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No coadministrar.
Ledipasvir/
Sofosbuvir
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Simeprevir
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Sofosbuvir
No requiere ajuste.
No requiere ajuste.
No requiere ajuste.
Anticonceptivos hormonales
Anticonceptivos
hormonales
No requiere ajuste.
No requiere ajuste.
No requiere ajuste.
Norgestimato/Etinil
estradiol
No requiere ajuste.
No se conoce su efecto en el incremento del progestágeno
(puede incluir resistencia a la insulina, dislipidemia, acné y
trombosis venosa).
No requiere ajuste.
Inhibidores dela HMG-CoA reductasa
Atorvastatina
No requiere ajuste.
Usar la dosis más baja posible.
No requiere ajuste.
Lovastatina
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Pravastatina
No requiere ajuste.
No existe recomendación.
No requiere ajuste.
Rosuvastatina
No requiere ajuste.
Usar la dosis más baja posible.
No requiere ajuste.
Simvastatina
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Fibratos
 
 
 
Ezetimiba
 
 
 
Inmunosupresores
Ciclosporina
Tacrolimus
No requiere ajuste.
Iniciar con dosis ajustada del agente inmunosupresor por su
posible aumento de concentración y monitorizar toxicidad.
No requiere ajuste.
 
Narcóticos/tratamiento para dependencia a opioides (consultar la Guía de manejo de metadona)
Buprenorfina
No requiere ajuste.
No requiere ajuste. Se recomienda monitorizar clínicamente.
 
No requiere ajuste.
Metadona
No requiere ajuste.
No requiere ajuste. Monitorizar para retirar opioides e
incrementar dosis de metadona como se indica clínicamente)
.
 
No requiere ajuste.
Neurolépticos
Perfenazina
Risperidona
Tioridazina
No requiere ajuste.
Iniciar neuroléptico en una dosis baja. Puede ser necesario
disminuir la dosis.
No requiere ajuste.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Avanafil
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Sildenafil
No requiere ajuste.
Para disfunción eréctil iniciar con sildenafil 25 mg/48 hrs y
monitorizar efectos adversos.
No requiere ajuste.
Se contraindica en el tratamiento de hipertensión arterial
pulmonar.
Tadalafil
No requiere ajuste.
Para el tratamiento de la disfunción eréctil iniciar con 5 mg de
tadalafil y no exceder dosis única de 10 mg cada 72 hrs.
Para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en
pacientes con >7 días con EVG/Cobicistat iniciar con 20 mg
de tadalafil una vez al día e incrementar a 40 mg al día a
tolerancia.
En pacientes con tadalafil que requieren EVG/Cobicistat
suspender tadalafil ³24 hrs antes de iniciar el antirretroviral
con 20 mg una vez al día e incrementar a 40 mg una vez al
día a tolerancia.
No requiere ajuste.
Vardenafil
No requiere ajuste.
Iniciar con 2.5 mg de vardenafil cada 72 hrs y monitorizar
efectos adversos.
No requiere ajuste.
 
Sedantes/hipnóticos
Clonazepam
Diazepam
Estazolam
Flurazepam
No requiere ajuste.
Iniciar con dosis bajas de benzodiacepinas y monitorizar.
Puede ser necesario disminuir la dosis.
No requiere ajuste.
Midazolam
Triazolam
No requiere ajuste.
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Suvorexant
No requiere ajuste
No coadministrar.
No requiere ajuste.
Zolpidem
No requiere ajuste.
Iniciar zolpidem a dosis baja. Puede requerir disminuir la
dosis.
No requiere ajuste.
Otros
Colchicina
No requiere ajuste.
No coadministrar en pacientes con daño hepático o renal.
No requiere ajuste.
 
 
Para ataque de gota: 0.6 mg de colchicina en una dosis,
seguida de 0.3 mg una hora después. No repetir la dosis al
menos 3 días.
Para profilaxis del ataque de gota: si la dosis original fue de
0.6 mg disminuir a 0.3 mg una vez al día. Si el régimen fue
0.6 mg una vez al día, disminuir a 0.3 mg cualquier otro día.
Para el tratamiento de la fiebre mediterránea familiar: no
exceder 0.6 mg de colchicina o 0.3 mg de colchicina una vez
al día.
 
Metformina
No requiere ajuste.
No requiere ajuste.
Dosis máxima de metformina 1 gr.
Iniciar con dosis baja de metformina hasta alcanzar meta
glucémica y minimizar los efectos gastrointestinales.
Al iniciar DTG en pacientes con metformina, estos pueden
requerir ajuste de la dosis.
Suplementos con
cationes
polivalentes (Mg,
Al, Fe, Ca, Zn,
incluyendo
multivitamínicos
con minerales)
Administrar al menos 2 horas antes o al menos
6 horas después de los suplementos.
Administrar al menos 2 horas antes o al menos 6 horas
después de los suplementos.
Administrar al menos 2 horas antes o al menos 6 horas
después de los suplementos.
DTG y suplementos que contienen Ca o Fe se pueden
tomar con los alimentos simultáneamente.
Salmeterol
No requiere ajuste.
No coadministrar (riesgo potencial de eventos
cardiovasculares).
No requiere ajuste.
RAL: raltegravir; EVG: elvitegravir; DTG: dolutegravir; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
 
Tabla VII-I. Interacciones de los IP con otros ARV
 
ATV
FPV
IDV
LPV/r
RTV
SQV
TPV
Darunavir ó Etalonato de
Darunavir
ATV
 
Aumenta Cmin de
FPV 283%.
Datos insuficientes
para indicar dosis.
No coadministrar.
Riesgo aditivo de
en bilirrubinas.
ATV 238% con 100 mg
RTV
Dosis: ATV 300 mg una
vez al día + LPV/r 400/
100 BID.
ATZ/RTV 300/100 mg
qd.
Datos
insuficientes
para indicar
dosis.
 
Dosis: ATV 300 mg una
vez al día + Darunavir ó
Etalonato de Darunavir
600 BID + RTV 100 mg
BID.
FPV
Disminuye Cmin
ATV 57%.
Datos insuficientes
para indicar dosis.
 
 
No deben coadministrarse
porque las dosis no han
sido establecidas.
f-APV 400% con
200 mg RTV
Dosis: FPV 1,400 mg
+ RTV 100 o 200 mg
una vez al día; o FPV
700 + RTV 100 mg
BID
Datos
insuficientes
para indicar
dosis.
Disminución de
Cmin 55% de
APV.
No deben
coadministrarse.
 
IDV
No coadministrar.
Riesgo aditivo de
en bilirrubinas.
Dosis: no han sido
establecidas.
 
IDV.
Dosis: IDV 600 mg bid +
LPV/r 400/100 BID
 
IDV/r 800/100 u 800/
200 BID
SQV 4-7 x.
No hay
recomendación
en cuanto al
ajuste de dosis.
No deben ser
coadministrados
porque las dosis
no han sido
establecidas.
 
LPV/r
ATV 238% con
RTV 100 mg.
Dosis: ATV 300 mg
una vez al día +
LPV/r 400/100 BID.
 
No deben
coadministrarse
porque las dosis
no han sido
establecidas.
IDV. Ajustar
IDV 600 mg BID.
 
 
Coformulado.
SQV. Ajustar
SQV 1,000 mg
bid + LPV/r 400/
100 mg BID.
ABC y Cmin de
LPV disminuyen
55% y 70%. No
deben
coadministrarse
porque las dosis
no han sido
establecidas.
No deben coadministrarse
porque las dosis no han
sido establecidas.
RTV
ATV/r 300/100 mg
qd.
FPV
incrementa 400%
con 200 mg RTV.
Dosis: FPV 1400
mg + RTV 100 o
200 mg una vez al
día; o FPV 700 +
RTV 100 mg BID.
IDV/r 800/100 o
800/200 mg BID.
Coformulado.
 
SQV/RTV 1000/
100 mg BID.
Incrementa 11
veces la ABC del
TPV
Dosis: TPV 500
mg + RTV 200
mg BID.
Darunavir ó Etalonato de
Darunavir 600 mg + RTV
100 mg BID.
 
SQV
Datos son
insuficientes para
indicar dosis.
Datos insuficientes
para indicar dosis.
SQV 4-7x.
Datos son
insuficientes para
indicar dosis.
SQV. SQV 1,000 mg
bid + LPV/r 400/100 mg
BID.
 
SQV/RTV 1,000/100
mg BID.
 
Disminuye ABC y
Cmin de SQV
76% y 82%.
No deben
coadministrarse
porque las dosis
no han sido
establecidas.
No deben coadministrarse
porque las dosis no han
sido establecidas
EFV
ATV 74%.
Ajuste: EFV
estándar; ATV/r
300/100 mg qd con
alimentos.
FPV 74%.
Ajuste: EFV
estándar; FPV/r
1,400/300 mg qd o
700/100 mg BID.
IDV 31%.
Ajuste: IDV/RTV
800/100-200 mg
BID, EFV dosis
habitual.
LPV 40%. Ajuste: LPV/r
533/133 mg BID en
solución oral o 600/200
mg BID en tabletas, EFV
dosis habitual.
No requiere ajuste.
SQV 62%.
Ajuste: SQV/
RTV 1,000/100
mg bid.
Disminución no
significativa de
niveles de TPV.
Utilizar dosis
habituales.
Disminuyen niveles de
Darunavir ó Etalonato de
Darunavir y aumentan los
de EFV. Su significancia
clínica es desconocida.
Utilizar dosis habituales.
NVP
Con ATV/r 300/100
qd, disminuye el
ABC de ATV 42% y
NVP aumenta 25%.
No deben
coadministrarse
FPV/r 700/100 BID
+ NVP a dosis
habituales.
IDV 28%.
Ajuste: IDV/RTV
800/100-200 mg
bid. NVP dosis
habitual.
LPV 53%. Ajuste: LPV/r
533/133 mg BID en
solución oral o 500/125
mg BID en tabletas, NVP
habitual.
 
Dosis habitual.
Disminuye SQV
en 38%. Dosis:
SQV/r 1,000/100
mg BID, NVP
habitual.
ABC y Cmin de
TPV bajan 9% y
12%, sin cambios
significativos en
NVP. Utilizar
dosis habituales.
Aumentan los niveles de
ambos. Utilizar dosis
habituales.
ETV
Aumentan los
niveles de ETV y
disminuyen los de
ATV.
No deben
coadministrarse.
Aumenta el ABC
de APV 69%. No
deben
coadministrarse.
Disminuyen los
niveles de IDV.
No deben
coadministrarse.
Disminuyen los niveles de
ETV 30-45% comparable
a la disminución con
Darunavir ó Etalonato de
Darunavir /r. Utilizar dosis
habituales.
 
Disminuye el
ABC de ETV
33% comparable
a la disminución
con Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir /r.
Utilizar dosis
habituales.
ETV disminuye
su ABC 76% y
TPV aumenta
18%. No deben
coadministrarse.
Darunavir ó Etalonato de
Darunavir sin cambios y
disminución de los niveles
de ETV. A pesar de esto,
la eficacia y seguridad de
la combinación ha sido
establecida en ensayos
clínicos. Utilizar dosis
habituales.
TDF
ATV. Ajuste
ATV/r 300/100 mg
qd + TDF 300 mg
qd.
 
 
Disminuye LPV 15% y
aumenta TDF 34%. Se
desconoce la significancia
clínica.
 
 
 
Aumenta ABC de TDF
22%. Se desconoce la
significancia clínica.
ATV: atazanavir; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir; RTV: ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir; EFV: Efavirenz; NVP: nevirapina; ETV: etravirina; TDF: tenofovir.
 
 
Tabla VII-J. Interacciones de Maraviroc con otros medicamentos ARV
ATV
Niveles: Con ATV sin ritonavir, MVC #ABC 3.6v. Con ATV/r #ABC 5v.
Dosificación: Con ATV o ATV/r, 150 mg c/12 h.
Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir
Niveles: Con Darunavir ó Etalonato de Darunavir /r, MVC #ABC 4v.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
DLV
Niveles: se desconocen, probablemente # concentraciones de MVC.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
EFV
Niveles: MVC $ABC 45%.
Dosificación: 600 mg c/12 h.
EFV+
LPV/r o SQV/r
Niveles: MVC #ABC 2.5-5 v.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
ETV
Niveles: MVC $ABC 53%, Cmáx $ 60%.
Dosificación: 600 mg c/12 h.
ETV+ Darunavir ó
Etalonato de
Darunavir /r
Niveles: MVC #ABC 210 %, Cmáx # 77%.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
FPV
Niveles: Se desconocen, probablemente #concentraciones de MVC.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
IDV
Niveles: Se desconocen, probablemente #concentraciones de MVC.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
LPV/r
Niveles: MVC # ABC 4v.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
 
NFV
Niveles: Se desconocen, posiblemente #concentraciones de MVC.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
NVP
Niveles: no hay cambios significativos.
Dosificación: -300 mg c/12 h en ausencia de IP.
-150 mg c/12 h si se usan IP (con excepción de TPV/r).
RTV
Niveles: Con RTV 100 mg c/12 h, MVC #ABC 2.6v.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
SQV
Niveles: Con SQV/r, MVC #ABC 9.8v.
Dosificación: 150 mg c/12 h.
TPV
Niveles: Con TPV/r no hay cambios significativos.
Dosificación: 300 mg c/12 h.
ATV: atazanavir; DLV: delavirdina; EFV: Efavirenz; LPV: lopinavir; r: potenciado con ritonavir; SQV: saquinavir; ETV: etravirina; FPV: fosamprenavir; IDV: indinavir; NFV: nelfinavir; NVP: nevirapina; RTV: ritonavir; SQV: saquinavir; TPV: tipranavir.
Tabla VII-K. Interacciones medicamentosas de Maraviroc y Raltegravir con otros fármacos
Fármaco
acompañante
Maraviroc
Efecto en la concentración de
MVC o en fármaco
acompañante
Recomendación de dosis
Antifúngicos
Fluconazol
Posaconazol
No hay datos
 
Itraconazol
No hay datos
Posiblemente # niveles de MVC
MVC: 150 mg c/12 h.
Ketoconazol
MVC #ABC 5v.
MVC: 150 mg c/12 h.
Voriconazol
No hay datos
Posiblemente #niveles de MVC
Considerar reducción de MVC a 150 mg c/12
h.
Anticonvulsivantes
Carbamacepina
Fenobarbital
Fenitoína
No hay datos
Posiblemente $niveles de MVC
Si no es usado con un potente inhibidor de la
CYP3A: MVC 600 mg c/12 h, o bien, usar un
anticonvulsivante alternativo.
Antifímicos
 
Claritromicina
No hay datos
Posiblemente $niveles de MVC
MVC: 150 mg c/12 h.
Rifabutina
No hay datos
Posiblemente #niveles de MVC
Si no es usado con un potente inductor o
inhibidor de la CYP3A: MVC 300 mg c/12 h. Si
es usado con un potente inhibidor de la
CYP3A: MVC 150 mg c/12 h.
Rifampicina
MVC #ABC 64%
Si no es usado con un potente inhibidor de la
CYP3A: MVC 600 mg c/12 h. Si es usado con
un potente inhibidor: 300 mg c/12 h.
Herbolarios
Hierba de San Juan
No hay datos
Posiblemente niveles de MVC
No se recomienda su coadministración
Anticonceptivos orales
Anticonceptivos orales
No hay efecto significativo
Es seguro usar en combinación
Fármaco
acompañante
Raltegravir
Efecto en la concentración de
RAL o en fármaco acompañante
Recomendación de dosis
Antifímicos
Rifampicina
RAL ABC 40%, Cmin 61%.
Se desconoce la significancia clínica.
Considerar el uso de Rifabutina como
alternativa. Si se usa Rifampicina, monitorear
la eficacia del ARV.
 
Abreviaturas
FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES (ARV)
3TC
Lamivudina
INNTR
Inhibidor No Nucleósido de la Transcriptasa Reversa
ABC
Abacavir
IP/r
Inhibidores de Proteasa Inversa Potenciados con Ritonavir
ATV
Atazanavir
IP
Inhibidores de la Proteasa
COBI
Cobicistat
LVP
Lopinavir
d4T
Estavudina
MVC
Maraviroc
ddI
Didanosina
NVP
Nevirapina
DTG
Dolutegravir
RAL
Raltegravir
EFV
Efavirenz
RPV
Rilpivirina
ENF
Enfuvirtida
RTV
Ritonavir (usado como potenciador
= /r)
ETV
Etravirina
SQV
Saquinavir
EVG
Elvitegravir
TAR
Tratamiento Antirretroviral
FPV
Fosamprenavir
TAF
Tenofovir Alafenamida
FTC
Emtricitabina
TDF
Tenofovir disoproxil fumarato
IDV
Indinavir
TDS
Tenofovir disoproxil succinato
INTR
Inhibidores Nucleósido de la Transcriptasa Reversa
ZDV
Zidovudina
ZDV
Zidovudina
 
Las abreviaciones utilizadas en la Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH corresponden a las marcadas por la Organización Mundial de la Salud
OTRAS
 
 
ALP
Fosfatasa Alcalina (siglas en inglés)
IV
Intravenoso
ALT
Alanina-aminotransferasa
kg
kilogramos
ARV
Antirretroviral
LCR
Líquido Cefalorraquídeo
AST
Aspartato-aminotransferasa
MDRD
Fórmula abreviada de modificación de dieta en nefropatía
BAAR
Bacilos ácido alcohol resistentes
MAC
Mycobacterium avium complex
BCG
Bacilo de Calmette-Guérin
mg
miligramos
BH
Biometría Hemática
OMS
Organización Mundial de la Salud
BUN
Nitrógeno ureico en sangre
P
Fosforo
Censia
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
PCP
Pneumocystis Jirovecii
 
C HDL
Colesterol Alta Densidad (siglas en inglés)
PFH
Pruebas de la Función Hepática
C LDL
Colesterol Baja Densidad (siglas en inglés)
PPD
Derivado Proteico Purificado (sigla en inglés)
Ca
Calcio
PPE
Profilaxis Postexposición
CDC
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
PVV
Personas que Viven con VIH
CMV
Citomegalovirus
QS
Química Sanguínea
Cr
Creatinina
RN
Recién Nacido
CT
Colesterol Total
Rx
Radiografía
CV
Carga Viral (ARN-VIH)
SDG
Semanas de Gestación
CPS
Coproparasitoscópico
Sida
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
DO
Dosis única
SNC
Sistema Nervioso Central
DFH
Fenitoína
TAR
Tratamiento antirretroviral
DLP
Dislipidemia
TFG
Tasa del Filtrado Glomerular
DM
Diabetes Mellitus
TG
Triglicéridos
ECV
Enfermedad Cardiovascular
TMP/SMZ
Trimetroprima/sulfametoxazol
ERC
Enfermedad Renal Crónica
TS
Trabajador/a de la Salud
 
FRAX
Herramienta para la evaluación del riesgo de fractura
VDRL
Prueba serológica para el diagnóstico de Sífilis
h
horas
VEB
Virus de Espstein-Barr
HbA1C
Hemoglobina Glucosilada
VHB
Virus de la Hepatitis B
HSH
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
VHC
Virus de la Hepatitis C
IgM
Inmunoglobulina M
VHS
Virus Herpes Simple
IgG
Inmunoglobulina G
VIH
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
IGRA
Ensayo de Liberación de Interferón-
(siglas en inglés)
VO
Vía Oral
II
Inhibidor de integrasa
VPH
Virus del Papiloma Humano
IMC
Índice de Masa Corporal
VSA
Vida sexual activa
IO
Infecciones Oportunistas
VVZ
Virus de Varicela Zóster
ITS
Infecciones de Transmisión Sexual
 
 
 
Bibliografía
Capítulo 1
1.       Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/010ssa23.html Acceso (27-02-2008).
2.       DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Nov 2013. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
3.       European AIDS Clinical Society. Guidelines for treatment of HIV-infected adults in Europe. Versión 7.0 Oct 2013. Disponible en http://www.eacsociety.org/Guidelines.aspx
4.       Grupo de Estudio del SIDA-SEIMC. Documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enero 2014. Disponible en http://www.gesidaseimc.org/contenidos/guiasclinicas/2014/gesida-guiasclinicas-2014-tar.pdf
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Capítulo 2
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Anexo IV
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4.       Sterling TR, Bethel J, Goldberg S, et al. The scope and impact of treatment of latent tuberculosis infection in the United States and Canada. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:927.
5.       Luetkemeyer AF, Charlebois ED, Flores LL, et al. Comparison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175:737.
6.       Zhang M, Gong J, Iyer DV, et al. T cell cytokine responses in persons with tuberculosis and human
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7.       Sutherland R, Yang H, Scriba TJ, et al. Impaired IFN-gamma-secreting capacity in mycobacterial antigen-specific CD4 T cells during chronic HIV-1 infection despite long-term HAART. AIDS. 2006; 20:821.
8.       Farhat M, Greenaway C, Pai M, Menzies D. False-positive tuberculin skin tests: what is the absolute effect of BCG and non-tuberculous mycobacteria? Int J Tuberc Lung Dis. 2006; 10:1192.
9.       Akolo C, Adetifa I, Shepperd S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD000171.
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Declaración de Intereses*
Nombre
Declaración de conflictos de intereses
Conflictos y plan de
manejo
Empleo y consultoría
Apoyo a la investigación
Intereses de inversión
Propiedad intelectual
Declaraciones públicas y posiciones
Información
adicional
Productos
de tabaco
Empleo
Consultoría
Apoyo a la
investigación
Apoyo no
monetario
Acciones,
bonos,
opciones
sobre
acciones y
valores
Intereses
comerciale
s
Patentes
, marcas
o
derechos
de autor
Propiedad de
conocimiento
sobre una
sustancia,
tecnología o
proceso
Opinión experta
o testimonio
para una
entidad
comercial u
organización
Oficina o cargo
para representar
los intereses
relativos al tema
de la reunión o
trabajo
 
·   En proceso de actualización
Declaración de conflictos de intereses: Ninguno - declaró ningún conflicto en la forma de declaración de conflictos de intereses o al inicio del Grupo de trabajo en septiembre de 2016.
0 - declaró ningún conflicto. 1 - declaró conflicto en una declaración pública de transparencia
Planes de manejo: Participación condicionada: experto continúa participando en la reunión y se da conocer públicamente el interés del experto al comienzo de la reunión y en el informe de la reunión, publicaciones relevantes o productos del trabajo. Exclusión parcial: participación limitada: (a) excluye al experto de la porción de la reunión o trabajo en el que se ha identificado un conflicto de intereses y/o se excluye al experto de participar en el proceso de toma de decisiones. El interés reportado será públicamente presentado a los otros participantes de la reunión y en el informe de la reunión, publicaciones relevantes o productos del trabajo. La exclusión parcial fue cuidadosamente monitoreada durante la reunión. Exclusión total: Experto fue excluido de la reunión en su conjunto.
Ciudad de México, a 1 de julio de 2019.- El Consejo de Salubridad General acordó publicar en el Diario Oficial de la Federación el Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la Guía de Manejo Antirretroviral de las personas con VIH, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 17 de enero de 2019, el Secretario de Salud y Presidente del Consejo de Salubridad General, Jorge Carlos Alcocer Varela y el Secretario del Consejo de Salubridad General, José Ignacio Santos Preciado.- Rúbricas.
El Consejo de Salubridad General, en su primera sesión ordinaria 2019, celebrada el 26 de junio del año en curso, en la Ciudad de México, acordó publicar en el Diario Oficial de la Federación el Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH, publicado el 17 de enero de 2019.- El Secretario de Salud y Presidente del Consejo de Salubridad General, Jorge Carlos Alcocer Varela.- Rúbrica.- El Secretario del Consejo de Salubridad General, José Ignacio Santos Preciado.- Rúbrica.
 
1      Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf

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