DOF - Diario Oficial de la Federación


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DOF: 08/07/2019
ACUERDO por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH,

ACUERDO por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH, publicado el 17 de enero de 2019.

El Consejo de Salubridad General, con fundamento en los artículos 4o., párrafo cuarto y 73, fracción XVI, Bases 1a y 3a de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 3o, fracciones II, IV, XV y XV Bis, 4o, fracción II y 25 de la Ley General de Salud, así como los artículos 1, 9, fracción II y 10, fracción VIII del Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General, y
CONSIDERANDO
Que el artículo 4o, párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos reconoce el derecho humano que toda persona tiene a la protección de la salud;
Que en términos de lo dispuesto en los artículos 73, fracción XVI, Bases 1a y 3a de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y 4o, fracción II de la Ley General de Salud, el Consejo de Salubridad General tiene el carácter de autoridad sanitaria y sus disposiciones generales serán obligatorias en el país, debiendo ser obedecidas por toda autoridad administrativa;
Que el Consejo de Salubridad General, con base en las atribuciones que le confieren la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la Ley General de Salud y su Reglamento Interior, participa en el ámbito de su competencia, en la consolidación y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y en el establecimiento de la política nacional en materia de salud;
Que en términos de las fracciones II, IV, XV y XV Bis del artículo 3o de la Ley General de Salud, son materias de salubridad general, la atención médica, preferentemente en beneficio de grupos vulnerables; la atención materno-infantil; la prevención y el control de enfermedades transmisibles, así como el Programa Nacional de Prevención, Atención y Control del VIH/SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual;
Que de conformidad con el artículo 25 de la Ley General de Salud, el Sistema Nacional de Salud garantizará la extensión cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud, preferentemente a los grupos vulnerables;
Que el Consejo de Salubridad General tiene, conforme a la fracción II del artículo 9 de su Reglamento Interior, la atribución de aprobar los acuerdos necesarios y demás disposiciones generales de observancia obligatoria en el país en materia de salubridad general, dentro del ámbito de su competencia;
Que acorde con lo anterior, el 17 de enero de 2019 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el "Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 14 de noviembre de 2012";
Que con la finalidad de contribuir a obtener un mayor grado de sobrevida a las personas que viven con VIH/SIDA, el grupo de trabajo interinstitucional coordinado por el Consejo Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA, realizó la actualización de la referida Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH, y
Que en la primera sesión ordinaria, celebrada el día 26 de junio de 2019, el Pleno del Consejo de Salubridad General, en aras de contribuir a mejorar las condiciones de salud y calidad de la atención a las personas afectadas por el VIH/SIDA y de mejorar los programas de prevención y control de este síndrome, tuvo a bien expedir el siguiente:
ACUERDO POR EL QUE SE MODIFICA EL DIVERSO POR EL QUE EL CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL DECLARA LA OBLIGATORIEDAD DE LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL, ASÍ COMO LOS PROCESOS SEÑALADOS EN LA GUÍA DE MANEJO
ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH, PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL DE LA
FEDERACIÓN EL 17 DE ENERO DE 2019
ARTÍCULO ÚNICO. Se modifica el Anexo Único "Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH" del "Acuerdo por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH", publicado en el Diario Oficial de la Federación el 17 de enero de 2019, para quedar en los términos del presente Acuerdo.
TRANSITORIO
ÚNICO. El presente Acuerdo entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
ANEXO ÚNICO
Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH
Presentación
El tratamiento antirretroviral ha transformado a la infección por el VIH y al sida, de una enfermedad que se consideraba como mortal a una enfermedad crónica que les permite a las personas en tratamiento incorporarse a una vida productiva. Sin embargo, es necesario un manejo integral que les permita a estas personas llevar una buena calidad de vida.
Antes de la llegada a México de los tratamientos antirretrovirales, la supervivencia de las y los pacientes diagnosticados con VIH era de un año. A partir de 1996, el acceso progresivo a un nuevo grupo de antirretrovirales, conocidos como inhibidores de proteasa (IP), cambió radicalmente el pronóstico de las personas con VIH. Se demostró que los IP, combinados con los medicamentos existentes (los inhibidores de la transcriptasa, en lo que se denominó tratamiento antirretroviral de alta actividad o TARAA), lograban retrasar el daño del sistema inmunológico y mejorar sustancialmente la calidad de vida de las personas con VIH.
Por ello, desde 1998, la Secretaría de Salud estableció un programa de acceso al tratamiento antirretroviral para las personas que viven VIH sin seguridad social. Cabe destacar que para el año 2003 se logró alcanzar el acceso universal del tratamiento antirretroviral, planteando a partir de entonces el reto de mantenerlo como una política sustentable y permanente.
En 2008 se creó la Comisión Negociadora de Precios de Medicamentos y otros Insumos para el Sector Salud, la cual ha desarrollado negociaciones con la industria farmacéutica para disminuir el costo de los medicamentos antirretrovirales de patente, permitiendo que el programa sea sustentable.
Actualmente se dispone de 20 fármacos antirretrovirales que se utilizan en el tratamiento de personas que viven con VIH o sida en 32 presentaciones, incluyendo presentaciones coformuladas que se proveen a la población adulta y pediátrica.
Con el objetivo de mejorar la atención e incrementar la supervivencia de las personas con VIH, mediante una prescripción más adecuada, el Consejo Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el sida (Conasida) acordó convocar a los coordinadores de la elaboración de la Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH, para adicionar, modificar o eliminar recomendaciones del tratamiento antirretroviral, toda vez que existan situaciones que generen un beneficio en la salud de las personas con VIH y un impacto favorable en la salud pública.
Esto permite disponer de un documento oficial nacional para quienes toman decisiones y para el personal que brinda atención en todas las instituciones de salud públicas.
La presente Guía fue elaborada por un grupo de trabajo de tratamiento antirretroviral que incluyó personal experto en la atención de población infantil y adulta, el cual fue designado por titulares de las vocalías del Conasida, y que tiene representación oficial de todas las instituciones del sector salud que atienden a personas con VIH.
Las recomendaciones vertidas sobre el tratamiento antirretroviral se elaboraron con el consenso de las y los autores que participaron en su elaboración siguiendo los principios de la Medicina Basada en Evidencia. Asimismo, se consideraron las opiniones de médicas y médicos líderes de opinión, quienes forman parte de otros grupos dedicados a la investigación y el manejo de personas que viven con VIH, tanto en forma directa como electrónica y de acuerdo con la evidencia de clínicas internacionales.
Las recomendaciones ofrecidas han sido ponderadas de acuerdo con el peso de las mismas y a la solidez de la evidencia existente, de acuerdo con la escala de graduación para recomendaciones propuesta por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos (HHS por sus siglas en inglés), en el documento Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en población adulta y adolescente infectada por el VIH-1 de 2014.
La Norma Oficial Mexicana para la prevención y el control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana vigente señala en el numeral 6.10 de atención y tratamiento de pacientes con VIH/sida que el tratamiento de las personas con VIH, debe ser conforme a esta Guía. Asimismo, el Consejo de Salubridad General, acordó la aplicación de esta Guía de forma obligatoria para todas las instituciones del sector salud. Su obligatoriedad es relevante en el mejor interés de las personas con VIH.
Introducción
La Medicina Basada en la Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de las y los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta. Esta Guía pretende ofrecer la mejor información científica disponible para que ésta sea parte importante del sustento de las decisiones cotidianas en la práctica clínica.
Para la elaboración de este documento se consultaron las evidencias científicas sobre el tema y las revisiones sistemáticas de alta calidad con el fin de sustentar la recomendación o la descalificación de las diversas opciones de intervención médica. No se pretende describir un protocolo rígido de atención donde todos los puntos deben estar incorporados, sino mostrar una referencia flexible, de acuerdo con la individualidad de cada paciente.
Objetivo General
El propósito central en el cuidado de las personas que viven con VIH es proporcionarles atención integral a través de un conjunto diverso de profesionales que tienen como objetivo común ofrecer dicha atención integral, con igual valor de las aportaciones y con diferencias en el tipo de información e intervención que hay que realizar, tomando en cuenta los aspectos físicos, psicológicos, sociales y éticos.
Esta Guía proporciona recomendaciones para favorecer la toma de decisiones médicas en personas adultas, niñas y niños con problemas específicos relacionados con el VIH, como una herramienta que contribuya a mejorar la calidad de la atención, disminuir la frecuencia de tratamientos innecesarios, inefectivos o dañinos y minimizar la probabilidad de eventos adversos. La clasificación de las recomendaciones(1) utilizada en esta Guía se describe a continuación:
 
Fuerza de la recomendación
Calidad de la evidencia para la recomendación
A: Recomendación fuerte para el enunciado
I: Uno o más ensayos clínicos aleatorizados con resultados clínicos o de laboratorio adecuadamente validados
B: Recomendación moderada para el enunciado
II: Uno o más ensayos clínicos no aleatorizados, con diseño adecuado o estudios de cohorte observacionales con desenlaces clínicos a largo plazo
C: Recomendación opcional para el enunciado
III: Opinión de personal experto
 
Capítulo 1
1. Evaluación inicial y subsecuente de las personas que viven con VIH
1.1.  Evaluación de las personas adultas que viven con VIH
 
Tabla 1. Evaluación de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Evaluación
1era consulta
Antes de inicio ARV
Frecuencia de
evaluación
Comentario
con ARV
sin
ARV
Historia clínica: Antecedentes
Familiares
Historia familiar (ECV,
DM, DLP, ERC)
P
P
 
Evento CV prematuro: IAM en un familiar de 1er grado (H<55 años y M< 65 años).
Antecedentes
médicos
Comorbilidades
Importante para la elección del TAR. Vigilancia más estrecha por mayor riesgo de desarrollo de dichas patologías.
Detectar interacciones medicamentosas y evaluar una mejor opción de tratamiento.
Previas
P
P
Cada
visita
Anual
Actuales
P
P
Fármacos
concomitantes
P
P
Hábitos: consumo
alcohol, tabaco, dieta,
ejercicio aeróbico.
P
P
Cada
6 o 12
meses
Detectar factores de riesgo. Fomentar cambio de estilo de vida.
Vacunas
P
 
 
Ofrecer vacunas de acuerdo con edad e infección a prevenir.
 
 
Salud sexual y
reproductiva
Antecedentes Sexuales
P
P
 
Inicio vida sexual, número de parejas, orientación sexual, tipo de relaciones sexuales.
Sexo protegido
P
P
Cada visita
Se recomienda proveer servicios de notificación asistida en caso de ser necesario. Ver: Guía para la detección del VIH.
Estado serológico de la pareja actual
P
P
Planificación familiar
P
P
 
Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49
Historia clínica: Exploración física
Completa
Signos vitales
P
P
Cada visita
Realizar examen del fondo de ojo en todas las personas (basal) y c/3 meses durante un año en pacientes con CD4 <200 cel./ml que inician TAR.
Peso, talla, e IMC
P
P
Anual y/o siempre
que la situación
clínica del paciente
lo requiera.
Piel
P
P
Orofaringe
P
P
Cardiopulmonar
P
P
Abdomen
P
P
Ganglios linfáticos
P
P
Musculo-esquelético
P
P
Neurológica (evaluación neuro-cognitiva)
P
P
Evaluación psiquiátrica e identificación de violencia intrafamiliar.
P
P
Anogenital
P
P
Infección por VIH
CV-VIH en plasma
P
P
 
Ver Tabla 2
Genotipo viral Tropismo R5
 
 
 
Realizar en pacientes con falla al control viral y/o a múltiples esquemas.
 
Inmunología
Cuenta absoluta y
porcentual de células T
CD4
P
P
 
 
Ver Tabla 2
 
Coinfecciones
ITS
Serología para sífilis
P
 
Anual
Considerar una mayor frecuencia si existe riesgo o como se indica para valorar respuesta a tratamiento.
Escrutinio de ITS
P
 
Considerar una mayor frecuencia si existe riesgo.
Hepatitis viral
Serología para VHB
P
 
Repetir anualmente en caso de existir riesgo de infección.
Vacuna contra VHB en caso de no tener inmunidad.
Serología para VHC
P
 
Tuberculosis
Radiografía de tórax
P
 
 
Realizar siempre que la situación clínica de la persona lo requiera
Baciloscopías
P
 
 
PPD o IGRA
P
 
 
Repetir en caso de existir exposición
VPH
Citología cervicouterina
P
 
6 o 12 meses
Detección de cáncer de cuello uterino con citología cervical cada 6 meses en el año inmediato al diagnóstico y, en caso de tener resultado negativo, cada año.
Citología anal
P
 
 
Realizar siempre que la situación clínica de la persona lo requiera
Otros
IgG anti Toxoplasma
P
 
 
Profilaxis de infecciones oportunistas (Tabla IIIB)
Estudios de laboratorio y gabinete
Hematología
Biometría hemática
P
P
6 o12
meses
Anual
 
Lípidos
TG, CT, c-HDL, c-LDL
P
P
Anual
 
Glucosa
Glucosa plasmática
P
P
6 o12
meses
 
 
Estudios de laboratorio y gabinete
Función
hepática
AST/ALT, ALP, Bilirrubina
P
P
6 o12
meses
Anual
 
Función renal
BUN, creatinina, sodio, potasio, cloro, fósforo séricos
P
P
6 o12
meses
Realizar el control más frecuente en caso de existir factores de riesgo de ERC.
Calcular TFG
(MDRD o Cockroft-Gault)
P
P
6 o12
meses
Examen general de orina
P
P
6 o12
meses
Evaluación
cardiaca
Riesgo cardiovascular (escala Framingham)
P
P
Anual
Realizar en todos los hombres >40 años y mujeres >50 años sin enfermedad cardiovascular.
Evaluación
ósea
Perfil óseo (Ca, P, y fosfatasa alcalina)
P
P
6 o12
meses
 
Riesgo de fracturas
(FRAX Herramienta de evaluación de riesgo de fractura de OMS)
P
P
2 años
Antes de realizar un procedimiento al paciente menor se recomienda solicitar el consentimiento de la persona responsable de su cuidado.
 
Tabla 2. Monitoreo de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Escenario clínico
Carga viral en plasma
Conteo de linfocitos CD4a
Antes de iniciar TAR
Al inicio de la atención (AIII).
Si el inicio de TAR se difiere por más de 6 meses, repetir antes de iniciar TAR (CIII).
Al diagnóstico y al inicio de la atención (AI).
Si TAR es diferido, cada 4 a 6 meses (AIII).
Después de iniciar TAR
A los 2 meses después del inicio de TAR; posteriormente, a los 6 y 10 meses (CIII) del inicio de TAR, y después cada 4 a 6 meses durante los primeros dos años (AIII)
2 a 6 meses después del inicio de TAR (AIII) y después cada 4 a 6 meses en los primeros dos años (BIII)
Después de modificar TAR por toxicidades, o simplificación, en pacientes con CV indetectable o por falla virológica
A los 2 meses después del inicio de TAR; posteriormente, a los 6 y 10 meses (CIII) del inicio de TAR, y después cada 4 a 6 meses durante los primeros dos años (AIII)
2 a 6 meses después del inicio de TAR (AIII) y después cada 4 a 6 meses en los primeros dos años.b (BIII)
Pacientes con < 300/CD4
Cada 4 a 6 meses (AIII)
Cada 4 a 6 meses (AI)
Después de 2 años en TAR, carga viral consistentemente indetectable y CD4 =300)
Se puede extender a cada 6 meses (AIII)
Cada 12 meses (BII)
En TAR, con cargas virales detectables
Repetir CV lo antes posible, dentro de las 4 semanas.
Revisar tabla de falla virológica
Deterioro en el estatus clínico
Realizar lo más pronto posible y posteriormente cada 4 a 6 meses
Realizar CD4 y repetir acorde a lo clínicamente indicado
Para mayor información sobre la atención de personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual revisar el Protocolo para el acceso sin discriminación a la prestación de servicios de atención médica de las personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual y guías de atención específicas de la Secretaría de Salud, disponible en:
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/233408/210617Protocolo_Comunidad_LGBTTI_DT_Versi_n_III_17_3.pdf
1.2. Evaluación de niños, niñas y adolescentes que viven con VIH
Tabla 3. Evaluación de niños, niñas y adolescentes que viven con VIH en la visita inicial y visitas
sucesivas
Evaluación
Evaluación
inicial
Frecuencia de
evaluación
subsecuente
Comentarios
Historia clínica: antecedentes
Transmisión vertical
Maternos
P
 
-    Momento del diagnóstico del VIH
-    Virgen a ARV/resistencia
-    Tratamiento a ARV, momento de inicio, apego a medicamentos
-    Manifestaciones clínicas
-    CV-VIH, basal y final
-    Tipo de parto
-    Tiempo de ruptura de membranas
-    Profilaxis intraparto
Recién nacido
P
 
-    Profilaxis ARV
-    Supresión de lactancia materna, edad a la supresión
-    Lactancia mixta, tiempo
Cualquier tipo de
transmisión de
VIH
Comorbilidades en padres y/o cuidador primario
P
 
 
Vacunación
P
Cada visita
Actualizar cartilla de vacunación (Tabla IV-A)
Uso de medicamentos diferentes a ARV
P
Cada año*
Importante para la elección del TAR, momento de inicio y en cada cambio de ARV, posibles interacciones
* En inmunosupresión grave revisar cada 3-4 meses
Entorno familiar
P
 
 
Revelación del diagnóstico
P
 
Recomendado a partir de los 8 años
 
Evaluación del adolescente
Desarrollo puberal
P
Cada 6 meses
Evaluar escala de Tanner a partir de los 8 años hasta completar desarrollo (aprox. 15 años)
Salud
sexual y
reproductiva
Inicio de vida sexual
P
Cada visita
Evaluar ITS, educación sexual
Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49
Se recomienda proveer servicios de notificación asistida en caso de ser necesario. Ver: Guía para la detección del VIH.
Tipo de relaciones
sexuales
Número de parejas
sexuales
Estado serológico de
la pareja actual
Orientación sexual
Uso de condón
Uso y tipo de
anticonceptivo
 
Consumo de sustancias psicoactivas
P
Cada visita
Tipo de sustancias, patrón y tiempo. Solicitar apoyo a establecimientos especializados en adicciones.
Desarrollo psicomotor y salud de
adolescentes
P
Cada visita
Consultar NOM -031-SSA2-1999, PROY-NOM-047-SSA2-2014; www.censia.salud.gob.mx Desarrollo Infantil
Conocimiento del diagnóstico de VIH y
aceptación
P
Cada visita
Apoyo con psicología
Historia clínica: exploración física
Signos vitales
P
Cada visita
 
Somatometría, centiles pondoestaturales
P
Cada visita
De acuerdo a la evaluación del niño sano (CeNSIA)
Exploración física completa, especificar
salud bucal, ganglios linfáticos,
visceromegalias, región anogenital*
P
Cada visita
*En adolescentes al detectar conductas de riesgo
Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49
Fondo de ojo
P
Cada 6 meses*
*En personas con estadio 3, si es posible apoyo por oftalmólogo
 
Antirretrovirales
Aceptación del tratamiento por el paciente
y cuidador primario
P
 
Evaluar en cada cambio de TAR
Apego
P
Cada visita*
Explicar la importancia del apego, Consejería.
* Valorar el incremento en número de visitas de acuerdo a evaluación de apego
Revisión de dosis de ARV
 
Cada visita
 
Evaluación por especialistas
Neurología, Cardiología
P
 
Revaloración en caso de requerirse
Odontología
P
Cada 12 meses
Se requerirá evaluación más seguido en caso de manejo bucodental
Psicología
P
Cada visita
El incremento de la frecuencia de las visitas dependerá de la valoración por psicología
Nutrición
P
Cada 6 meses
 
Ginecología
P
 
En mujeres cisgénero y hombres transgénero adolescentes al inicio o si hay sospecha de VSA
 
Tabla 4. Monitoreo de laboratorio en niños, niñas y adolescentes que viven con VIH
Laboratorio/
gabinete
Momento de la evaluación
Inicio
de TAR
Después del inicio del TAR
Cambio
de TAR
Comentario
1-2 s
3-4 s
c/ 3-4
meses
c/6-12
meses
CV
X
 
X
X
 
X
 
Linfocitos CD4+,
cuenta total o
porcentaje
X
 
 
X
X*
X
*Pacientes con edad> 6 años, con CV indetectable por al menos 2 años, estadio clínico estable, cuenta de CD4+ por encima del riesgo de IO y buen apego, realizar c/6 a 9 meses.
Genotipo viral
X
 
 
 
 
X*
*Falla a tratamiento que condicione cambio.
Biometría
hemática completa
X
 
X*
X
X**
X
*Si recibe ZDV realizarla a las 2-3 semanas del inicio del medicamento.
**Pacientes estables/asintomáticos, con CV indetectable, sin alteraciones en la BH.
Cr, BUN*,
depuración de Cr
(Schwartz),
AST/ALT,
bilirrubinas
X
 
X
X
X**
X
*Se recomienda realizar BUN en pacientes que reciben TDF.
**Pacientes estables/asintomáticos, sin alteraciones en la química sanguínea.
Perfil de lípidos
X
 
 
 
c/12
meses*
 
Recomendar 12 h de ayuno antes de la toma.
*Más frecuente en caso de alteraciones.
Examen general
de orina o tira
reactiva
X
 
 
 
c/12
meses*
 
*Realizar cada 3-6 meses en uso de TDF.
 
CPS (3)
X
 
 
 
 
 
En inmunosupresión grave enfatizar búsqueda de coccidias.
Coinfecciones:
VHB, VHC, VDRL,
IgM, IgG,
Toxoplasma, CMV,
VEB
X
 
 
 
 
 
Repetir en conducta de riesgo o signos clínicos de enfermedad.
Rx tórax y PPD
*BAAR
X
 
 
 
 
 
Repetir en caso de ser contacto, o signos clínicos de enfermedad.
*Tos >4 semanas, en expectoración o jugo gástrico
Pruebas de
tropismo
X
 
 
 
 
 
Si se considera uso de inhibidores de entrada en el tratamiento.
HLA-B*5701
X
 
 
 
 
 
Si está disponible y se va a utilizar ABC.
CV; carga viral de VIH en plasma; ZDV: zidovudina; BH: biometría hemática; Cr: creatinina; BUN: nitrógeno ureico en sangre; AST/ALT: aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa; CPS: coproparasitoscópico; VHB: virus de hepatitis B; VHC: virus de hepatitis C; CMV: citomegalovirus; s: semanas; ABC: abacavir.
1.3. Recomendaciones para el abordaje de la planificación familiar para mujeres cisgénero y hombres transgénero con VIH
Algoritmo 1. Para el abordaje de la planificación familiar para mujeres cisgénero y hombres transgénero con VIH
Adaptado de: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Manual para la Atención para la Salud Sexual y Reproductiva de Mujeres que Viven con VIH y VIH avanzado (sida). Guatemala: Gobierno de Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2012.
 

Para mayor información sobre consejería de planificación familiar y preconcepcional para mujeres cisgénero que viven con VIH se recomienda consultar la Guía de salud sexual y reproductiva para mujer y VIH del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, disponible en:
http://cnegsr.salud.gob.mx/contenidos/descargas/Estudios/prodfinalguassyrmujyvih_gs.pdf
Para mayor información sobre la atención de personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual revisar el Protocolo para el acceso sin discriminación a la prestación de servicios de atención médica de las personas lésbico, gay, bisexual, transexual, travesti, transgénero e intersexual y guías de atención específicas de la Secretaría de Salud, disponible en:
www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/233408/210617Protocolo_Comunidad_LGBTTI_DT_Versi_n_III_17_3.pdf
Capítulo 2
2. Tratamiento antirretroviral en personas adultas con VIH
2.1. Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral
 
El tratamiento antirretroviral (TAR) está recomendado para todas las personas que viven con VIH, independientemente de la cuenta de células CD4 y de la presencia o no de síntomas (A-I), con el objetivo de reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y prevenir la transmisión del VIH.
El VIH produce morbilidad y mortalidad por tres vías: 1) inmunodeficiencia; 2) daño directo a ciertos órganos blanco; y, de manera indirecta, 3) daño a estos órganos por la inflamación crónica producida por el propio virus. Los estudios realizados hasta ahora muestran que:
·   En cualquier etapa de la infección, el VIH activo puede dañar al organismo. viral persistente que ocurrió durante las fases tempranas de la infección.
·   La terapia que se inicia de manera temprana puede evitar este daño en las fases iniciales de la infección.
·   Ahora se cuenta con evidencia científica, generada en ensayos clínicos controlados aleatorizados (START, TEMPRANO), que aporta mayor sustento a la recomendación del inicio temprano de la terapia antirretroviral. Estos estudios demuestran que iniciar terapia antirretroviral con una cuenta de T-CD4+ por encima de las 500 células/mm3 ofrece un claro beneficio en términos de la reducción en la incidencia de los eventos graves relacionados a Sida (por ejemplo, tuberculosis, enfermedades bacterianas invasoras y sarcoma de Kaposi), de los no relacionados a Sida (tales como neoplasias malignas) y de la mortalidad por cualquier causa.
Esta Guía promueve enfáticamente la conducta de DIAGNOSTICAR Y TRATAR LO MÁS TEMPRANO POSIBLE. Lo habitual es que las personas que viven con VIH acudan a atención médica con cuentas muy bajas de células CD4, por lo que cada vez más se promueve la realización de campañas eficientes para incrementar el diagnóstico de la infección, captar y retener en los centros de atención médica (antes de las etapas avanzadas de la enfermedad) a las personas que viven con el virus.
Quienes al momento del diagnóstico tienen una cuenta alta de células CD4, presentan una baja probabilidad de muerte en el corto plazo. El sustento para recomendar el inicio del TAR en esta circunstancia es la evidencia (cada vez mayor) de que la infección crónica no tratada (o la viremia persistente no controlada), así como la consecuente activación inmune persistente (estado de inflamación crónica) se asocian con las mencionadas enfermedades no definitorias de sida. Aunado a esto, las combinaciones de antirretrovirales son cada vez más cómodas en su toma y mejor toleradas que los esquemas del pasado.
La carga viral plasmática alta es el principal factor de riesgo para la transmisión del VIH y el uso de terapia altamente efectiva logra reducir de forma importante la viremia y la transmisión del virus a la pareja o parejas sexuales. Con base en estudios ecológicos y modelos matemáticos se considera que la expansión del uso del TAR puede resultar en una disminución de la incidencia y, eventualmente, de la prevalencia de la infección por VIH a nivel poblacional. Así, proporcionar la terapia antirretroviral a todas las personas que viven con VIH puede ser una medida altamente benéfica para la salud pública.
Se recomienda al personal médico que explique a toda persona que vive con VIH (aún en aquellas con cuenta de CD4 mayores a 500 células/mm3) que el hecho de suprimir la actividad viral mediante la terapia antirretroviral puede reducir de manera importante el riesgo de transmitir el VIH a otras personas. También, debe informárseles que la infección no tratada (aunque sea asintomática) produce un desgaste progresivo y, en ocasiones irreversible, del sistema inmune, lo que aumenta el riesgo futuro de enfermedades y muerte.
·   Un hecho inquietante es el abandono de la cadena de cuidados médicos por parte de personas que acuden a sus primeras citas con cuentas de CD4 elevadas, regresando cuando existen manifestaciones clínicas de sida o cuando las cuentas de células CD4 son muy bajas. Existe la posibilidad de que en las personas que viven con VIH, la terapia antirretroviral sea una motivación para permanecer regularmente bajo atención médica (tabla 3). En los casos en que las personas no deseen iniciar tratamiento antirretroviral, se recomienda al médico dejar constancia por escrito, de ello, en el expediente.
·   La terapia antirretroviral es benéfica aun iniciada en etapas avanzadas, sin embargo, la terapia tardía
puede no reparar el daño producido por la replicación
Tabla 5. Potenciales ventajas y desventajas del inicio temprano de la terapia antirretroviral
Ventajas potenciales
Desventajas potenciales
Disminuye la activación inmune y el estado inflamatorio crónico.
Es un tratamiento de por vida.
Minimiza:
1.  Desgaste del sistema inmune.
2.  Evolución del VIH.
3.  Diseminación del VIH a reservorios celulares y en órganos santuarios.
Requiere un óptimo cumplimiento en su toma y en caso de NO tener buena adherencia:
-    Desarrollo de falla virológica y resistencia viral.
-    Limita opciones terapéuticas subsiguientes.
-    Transmisión de cepas virales resistentes.
-    Evolución viral hacia mayor virulencia.
Disminuye la incidencia de enfermedades no definitorias de sida:
-    Cardiovasculares
-    Renales
-    Hepáticas
-    Neurológicas
-    Oncológicas
Riesgo de efectos secundarios y tóxicos de los medicamentos*:
-    Gastrointestinales
-    Cardiovasculares
-    Renales
-    Hepáticos
-    Cutáneos
Evita la presentación de infecciones oportunistas y neoplasias asociadas al sida.
Percepción de menor riesgo de transmitir o de reinfectarse por el VIH y el no cumplimiento de relaciones sexuales protegidas.**
Alarga la expectativa de supervivencia.
Expectativa de que la terapia es meramente un método de «sexo seguro» para tener relaciones sexuales no protegidas.
Evita la pérdida de pacientes de la cadena de atención médica.
Representa un mayor costo inmediato para el sistema de salud, aunque a la larga se traducirá en importantes ahorros monetarios.
Disminuye la posibilidad de transmisión del VIH.
 
*Debe ponderarse que el aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular, daño renal y óseo puede ser imputado solo parcialmente a potenciales efectos adversos a los medicamentos, pues también contribuye en su patogenia la propia replicación permanente del virus y el estado inflamatorio crónico; fenómenos que justamente se tratan de minimizar con la terapia antirretroviral.
**Debe insistirse en adoptar prácticas sexuales protegidas para evitar la transmisión del VIH, así como de brotes con cepas resistentes.
 
Tabla 6. Condiciones que indican el inicio de la terapia antirretroviral lo más pronto posible
Condición
Razón/meta
Grado
Embarazo (AI)
Reducción del riesgo de transmisión materno-infantil.
recomendado
Cuenta de células CD4 menor a 200 células/mm3 y/o historia o presencia de una enfermedad definitoria de sida (AI)
Reducción del riesgo de morbimortalidad a corto y mediano plazos.
recomendado
Nefropatía asociada a VIH (AII)
Mal pronóstico y rápido deterioro de la función renal.
recomendado
Deterioro neurocognitivo asociado al VIH (AI)
Mal pronóstico y rápido deterioro de la función neurológica.
recomendado
Primoinfección por VIH (particularmente en el síndrome retroviral agudo) (BII)
Posibilidad de:
-    Acortar tiempo de sintomatología.
-    Disminuir los reservorios celulares y orgánicos (santuarios) del VIH.
-    Minimizar deterioro inmune.
-    Minimizar evolución del VIH.
-    Reducir el alto riesgo de transmisión del virus dada la elevada carga viral y prácticas de riesgo recientes
considerar
 
 
Tabla 7. Condiciones que llevan a considerar el "retraso" en el inicio de la terapia antirretroviral
Condición
Razón/meta
-    Predicción de mal cumplimiento en la toma de los medicamentos.
-    Falta de aceptación y convencimiento de la persona sobre los beneficios del tratamiento.
-    Evitar riesgo de selección de variantes virales con mutaciones de resistencia y de su transmisión a otras personas.
-    Evitar agotar opciones de tratamiento efectivo a futuro.
Presencia de comorbilidades que complican o contraindican la terapia (cirugía, medicación concomitante con interacciones farmacológicas desfavorables, etc.)
-    Riesgo de toma inadecuada de medicamentos.
-    Mayor riesgo de efectos adversos graves.
-    Posibilidad de niveles séricos subóptimos del antirretroviral.
Otra enfermedad en etapa terminal (cáncer, enfermedad hepática descompensada, etc.)
-    Expectativa de supervivencia muy corta.
Cuando la cuenta de células CD4 es alta (más de 500 células por mm3) es razonable diferir la terapia antirretroviral en estas circunstancias, pero hacerlo en personas con cuentas bajas (con menos de 200 células por mm3) deberá ser en condiciones excepcionales. A veces convendrá retrasar la terapia por un periodo breve mientras se da tiempo a preparar al paciente (psicológicamente, superar barreras para una óptima adherencia) para un tratamiento que será de por vida. Cuando es imperioso el inicio de la terapia, los antirretrovirales deberán iniciarse lo más pronto posible y abocarse simultáneamente a resolver los obstáculos para el buen cumplimiento.
 
2.2. Combinación de antirretrovirales recomendados en el inicio de la terapia
Tabla 8. Esquemas recomendados en personas adultas con VIH sin tratamiento previo
Esquemas
Comentarios
Preferentes
 
Coformulados en una sola tableta
BIC1,2/TAF/FTC (AI)
BIC es un inhibidor de integrasa de segunda generación, con mayor barrera genética a la resistencia; mostró ser, como tercer componente, no inferior al DTG.
No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
 
 
Alternativos
Coformulados en una sola tableta
DOR/TDF/3TC (BI)
DOR es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa que mostró ser, como tercer componente, no inferior al EFV y superior a DRV/r. No se ha comparado con ningún inhibidor de integrasa. Tiene mayor barrera genética y mejor tolerabilidad comparado con EFV. No recomendado en embarazadas.
EFV/TDF8/XTC9/ (BI)
La resistencia transmitida a EFV reportada a nivel nacional en 2015 fue del 9.2%. Recomendado hacer prueba de resistencia viral basal, sin retrasar el inicio de la TAR y realizar vigilancia estecha del control viral en pacientes con inmunosupresión severa, sin acceso a genotipo
EFV/TDS8,10/XTC9/ (BI)
EVG1/cobi11 /TAF7/FTC/ (BI)
Tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
EVG1/cobi11 /TDF8/FTC (BI)
No coformulados en una sola tableta
DRV/cobi (BI)
TAF7/FTC
o
TDF8/XTC9
o
TDS8,10/XTC9
El cobicistat tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
DOR (BI)
DOR es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa que mostró ser, como tercer componente, no inferior al EFV y superior a DRV/r. No se ha comparado con ningún inhibidor de integrasa. Tiene mayor barrera genética y mejor tolerabilidad comparado con EFV. No recomendado en embarazadas.
EFV9 (BI)
La resistencia transmitida a EFV a nivel nacional en 2015 fue del 9.2%. Recomendado hacer prueba de resistencia viral basal, sin retrasar el inicio de la TAR y realizar vigilancia estecha del control viral en pacientes con inmunosupresión severa, sin acceso a genotipo
RAL1, 12 (BI)
Raltegravir, tabletas de 400 mg para su administración de una tableta cada 12 horas o tabletas de 600 mg para su administración de 2 tabletas una vez al día.
 
Cada institución decidirá cuáles de estos esquemas se recomiendan de acuerdo a sus propias políticas.
1 Evítese su administración simultánea con suplementos y antiácidos con cationes polivalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes de los inhibidores de la integrasa, reduciendo su absorción.
2 BIC y DTG pueden incrementar la concentración de creatinina sérica (promedio de 0.11 mg/dL, a las 48 semanas) por disminución de la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, manteniéndose estable posteriormente.
3 No se recomienda la coadministración de más de 1 gr de metformina al día. En caso de coadministración de rifampicina agregar una tableta de 50 mg de DTG a las 12h de tomada la coformulación.
4 En escala de Framingham, riesgo mayor de 20% a 10 años
5 Mujeres que planean embarazo o con actividad sexual sin contracepción efectiva.
6 El análisis preliminar de un estudio observacional en curso en Botswana encontró casos de defectos del cierre del tubo neural en 4 neonatos de 596 mujeres (0.67%) que quedaron embarazadas mientras tomaban DTG vs. 0.12% en bebés nacidos de mujeres que toman otros ARV en el momento de la concepción. El uso de DTG en la mujer con contracepción efectiva puede considerarse tras haber dialogado y ponderado con ella los riesgos y beneficios de este medicamento. Se desconoce si otros inhibidores de la integrasa, que no sean DTG, conlleven un riesgo incrementado de defectos en el cierre del tubo neural (es decir, efecto de clase).
7 Puede usarse en personas con depuración de creatinina mayor a 30 ml/min
8 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 60 ml/min
9 La evidencia disponible respalda la equivalencia clínica de lamivudina y emtricitabina en términos de eficacia y seguridad, por lo que la emtricitabina podrá ser sustituida por lamivudina y viceversa.
10 TDS, Alternativa farmacéutica, producto que se administra por la misma vía, contienen la misma dosis molar del fármaco(s) o sustancia(s) activa(s) que pueden diferir en la forma farmacéutica (tabletas o cápsulas), en la forma química del fármaco o sustancia activa (diferentes sales, diferentes ésteres) o en ambas y que cumplen con las especificaciones de la FEUM y autorizada por la autoridad sanitaria. Corresponde a cada institución el uso y prescripción de este medicamento.
11 Adminístrese junto con alimentos. Cobicistat incrementa la creatinina sérica por inhibición de la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, manteniéndose estable posteriormente.
12 Utilizar 800 mg de raltegravir cada 12 horas en caso de utilizar rifampicina
ABC: abacavir; BIC: bictegravir cobi: cobicistat; DOR: doravirina; DRV: darunavir, DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; r: ritonavir como refuerzo; RAL: raltegravir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina.
 
Tabla 9. Otros esquemas para personas adultas con VIH sin tratamiento previo.
Esquemas
Comentarios
Estos esquemas son eficaces y tolerados, pero tienen desventajas potenciales, limitaciones en algunas poblaciones específicas o menor evidencia en ensayos clínicos.
DRV/cobi (BI)
ABC1/3TC
Cobicistat tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
DRV + r (BI)
ABC1/3TC
o
TAF2/FTC
o
TDF3/XTC4
o
TDS3,5/XTC4
Darunavir o etanolato de darunavir, tabletas de 400 mg para una administración diaria de 2 tabletas + una tableta de ritonavir de 100 mg.
En casos especiales en los que se contraindica el uso de ABC, TDF o TAF
DRV (800 mg QD) + r (100 mg QD) +
3TC (CI)
 
DRV/cobis + 3TC (CIII)
 
DRV (800 mg QD) + r (100 mg QD) +
RAL6 ( 400 mg BID) (CI)
En personas con carga viral del VIH menor a 100,000 copias/ml y una cuenta de T-CD4+ mayor a 200 células/ml
DTG/3TC (BI)
En personas con carga viral del VIH menor a 500,000 copias/ml
 
1 Es necesario hacer la prueba del alelo HLA-B* 5701 y no iniciar hasta que se tenga el resultado negativo
2 Puede usarse en personas con depuración de creatinina mayor a 30 ml/min
3 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 60 ml/min
4 La evidencia disponible respalda la equivalencia clínica de lamivudina y emtricitabina en términos de eficacia y seguridad, por lo que la emtricitabina podrá ser sustituida por lamivudina y viceversa para el tratamiento antirretroviral de las personas con VIH.
5. TDS, Alternativa farmacéutica, producto que se administra por la misma vía, contienen la misma dosis molar del fármaco(s) o sustancia(s) activa(s) que pueden diferir en la forma farmacéutica (tabletas o cápsulas), en la forma química del fármaco o sustancia activa (diferentes sales, diferentes ésteres) o en ambas y que cumplen con las especificaciones de la FEUM. Autorizada por la autoridad sanitaria. Corresponde a cada institución el uso y prescripción de este medicamento.
6 Evítese su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes del raltegravir, reduciendo su absorción. Utilizar 800 mg de raltegravir cada 12 horas en caso de utilizar rifampicina
ABC: abacavir; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: lamivudina. FTC: emtricitabina; CV-VIH = carga viral del VIH en plasma; QD: una vez al día; BID: dos veces al día;
 
 
 
 
Tabla 10. Ventajas y desventajas de los ejes de análogos de nucleós(t)idos recomendados en los esquemas de inicio
 
TDF/FTC
TDS/FTC
TAF/FTC
ABC/3TC
Ventajas
· Amplia experiencia en su uso
· Eje preferido para todas las combinaciones, después de TAF
· En tableta única con EFV y EVG/c
· Actividad contra VHB
· Se asocia a niveles de lípidos más bajos que con TAF o ABC
· Puede ser tomado con o sin alimentos
· Demostró bioequivalencia con TDF/FTC en estudios en mexicanos sanos
· Usado en varios países europeos, sin reporte de efectos adversos o tasa de falla diferente a TDF/FTC
· Actividad contra VHB
· Se asocia a niveles de lípidos más bajos que con TAF o ABC
· Puede ser tomado con o sin alimentos
· Preferido a las demás combinaciones
· En tableta única con EVG/c
· Menor toxicidad renal y ósea que con TDF
· Actividad contra VHB
· Se puede usar con depuración de creatinina >30 ml/min
· Puede ser tomado con o sin alimentos
· Amplia experiencia en su uso
· En combinación fija con DTG
· Menor toxicidad renal y ósea en comparación con TDF
· Puede ser tomado con o sin alimentos
Desventajas
· Se asocia a disminución de la función renal, tubulopatía proximal (proteinuria y pérdida de fosfatos) y pérdida de la densidad mineral ósea
· No usarse con depuración de creatinina <60 ml/min
· Aunque en el mercado de genéricos existe en combinación fija, no se registra todavía en México en régimen de tableta única.
· Mismos efectos sobre función renal y densidad mineral ósea que con TDF
· Sin estudios comparativos de farmacodinamia
· No usarse con depuración de creatinina <60 ml/min
· Alternativa farmacéutica
· Sin efecto favorable en niveles de lípidos séricos.
· No recomendado en mujeres embarazadas
· No se recomienda en pacientes con coinfección activa con VHB
· Puede causar reacción de hipersensibilidad, en ocasiones fatal. Se recomienda realización de prueba del alelo HLB*5701
· Puede asociarse a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
· No se recomienda para pacientes con CV >100,000 copias/ml, a excepción de que se asocie a DTG
· No usarse con depuración de creatinina <50 ml/min (3TC requiere ajuste de dosis)
· No usar en conjunto con alcohol
 
Tabla 11. Ventajas y desventajas de los antirretrovirales recomendados como el tercer componente de
los esquemas de inicio
 
Efavirenz
Doravirina
Bictegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
Raltegravir
Darunavir
o Etanolato de
Darunavir
Ventajas
-    Amplia experiencia
en su uso a largo
plazo
-    Presentación en
tableta única
-    No requiere
modificación de
dosis con uso
concomitante de
rifampicina.
-    Dosificación
una vez al día
con o sin
alimentos
-    Presentación en
tableta única
(co-formulación
TDF/3TC/DOR
-    Pocos efectos
adversos y bien
tolerado
-    No inferior al
EFV y superior
a DRV/r
-    En presentación
individual se
puede utilizar
en personas
con falla renal
sin diálisis
-    Dosificación una
vez al día con o sin
alimentos
-    Presentación en
tableta única (co-
formulación TAF/
FTC/BIC)
-    No inferior a DTG
en un ensayo
clínico.
-    Pocos efectos
adversos y bien
tolerado
-    Perfil lipídico
favorable
-    Bajo riesgo de
desarrollo de
resistencia a la falla
-    Pocas
interacciones
farmacológicas
-    Presentación en
tableta única, con o
sin alimentos
-    Superior a EFV y
Darunavir o
Etanolato de
Darunavir/r en
ensayos clínicos
-    Pocos efectos
adversos y bien
tolerado
-    Perfil lipídico
favorable
-    Bajo riesgo de
desarrollo de
resistencia a la falla
-    Pocas
interacciones
farmacológicas
-    Presentación en
tableta única
-    No inferior a EFV
en ensayos clínicos
-    Superior a
Darunavir o
Etanolato de
Darunavir /r y no
inferior a DTG, en
ensayos clínicos
-    Inhibidor de la
integrasa con
mayor experiencia
-    Pocos efectos
adversos y bien
tolerado en
registros a largo
plazo
-    Perfil lipídico
favorable
-    Pocas
interacciones
farmacológicas
-    Puede ser tomado
con o sin alimentos
-    Dosificación una
vez al día y
coformulado con
cobicistat en una
sola tableta
-    Elevada barrera
genética a la
resistencia
-    Menor posibilidad
de falla y
resistencia del VIH
ante el
incumplimiento en
su toma
 
Desventajas
-    Alta frecuencia de
efectos adversos
neuropsiquiátricos
que comprometen el
apego; riesgo
aumentado de
depresión y posible
de suicidio
-    Baja barrera
genética a la
resistencia.
Potencial de
dislipidemia, rash,
hepatotoxicidad y
prolongación del
intervalo QTc
-    Inadecuado para
poblaciones
especiales:
personas con trabajo
nocturno, horarios
prolongados de
trabajo/estudio, uso
de maquinaria o
equipo que requiere
alta precisión,
adolescentes y
personas adultas
mayores, personas
que se someten a
una prueba de
antidoping
-    No se ha
comprobado su
eficacia con
algún inhibidor
de la integrasa
-    Se pueden
seleccionar
mutaciones con
resistencia
cruzada con
otros no-
nucleósidos
-    Posibilidad de
interacciones
farmacológicas
-    Sin experiencia
de su uso en
embarazadas
-    Absorción
disminuida con uso
simultáneo de
suplementos y
antiácidos con
cationes
polivalentes (Ca2+,
Mg++, Al++, Fe++)
-    Elevación de
creatinina sérica
por inhibición de su
secreción tubular
-    Contraindicado el
uso concomitante
de rifampicina o
rifabutina
-    Se desconconoce
aún si los
potenciales efectos
neuropsiquiátricos
y teratogénicos son
de todos los
inhibidores de la
integrasa.
-    No recomendado
en embarazadas
 
-    Absorción
disminuida con uso
simultáneo de
suplementos y
antiácidos con
cationes
polivalentes (Ca2+,
Mg++, Al++, Fe++)
-    Interacción con
Metformina a partir
de 1 g/día.
-    Posibles efectos
neuropsiquiátricos
-    Elevación de
creatinina sérica
por inhibición de su
secreción tubular
-    Doble dosis en
combinación con
rifampicina (50 mg
c/12h)
-    En coformulación,
la tableta es de
mayor tamaño
-    Asociado a
defectos en el
cierre del tubo
neural.
-    Absorción
disminuida con uso
simultáneo de de
suplementos y
antiácidos con
cationes
polivalentes (Ca2+,
Mg++, Al++, Fe++)
-    Requiere tomarse
con alimentos
-    Requiere
reforzamiento con
cobicistat
-    Múltiples
interacciones
farmacológicas
desfavorables por
el cobicistat
-    Posibles efectos
neuropsiquiátricos
-    Absorción
disminuida con uso
simultáneo de
suplementos y
antiácidos con
cationes
polivalentes (Ca2+,
Mg++, Al++, Fe++)
-    Dosificación dos
veces al día y sin
coformulación
-    Potencial elevación
de CPK, miopatía y
rabdomiolisis
-    Posibles efectos
neuropsiquiátricos
-    Baja barrera
genética a la
resistencia
-    Alto costo
-    Requiere
reforzamiento con
ritonavir o
cobicistat
-    Potencial de
intolerancia
gastrointestinal,
rash y
hepatotoxicidad
-    Posible mayor
riesgo de
enfermedad
cardiovascular
-    Múltiples
interacciones
farmacológicas
Desventajas
-    Frecuencia
significativa de
resistencia
transmitida del VIH
-    Interacciones
farmacológicas
     Requiere toma en
ayuno
-    
-    
-    Contraindicado en
mujeres con
potencial de
embarazo o con
embarazo menor
de 12 semanas.
-    Elevación de
creatinina sérica
por inhibición en la
secreción tubular
por el cobicistat.
Recomendado solo
en pacientes con
depuración de
creatinina > 70 ml/
min.
-    Contraindicado con
rifampicina
-    No se ha
demostrado que la
respuesta viral de
su combinación con
ABC/3TC sea igual
que con TDF/FTC o
TDS/FTC en
pacientes con
carga viral más de
100,000 copias/ml
-    Elevación de
creatinina sérica
por inhibición en la
secreción tubular
por el cobicistat.
No recomendado
en pacientes con
depuración de
creatinina menor a
70 ml/min y que
reciben tenofovir.
-    Múltiples
interacciones
farmacológicas
-    Inferior a DTG y
RAL en ensayos
clínicos
-    Se debe
coadministrar con
alimentos
-    Alto costo
 
 
Tabla 12. Definición de eventos de la viremia por VIH
Término
Definición
Observación
Respuesta
virológica
óptima
Carga viral del VIH en plasma (CV-VIH) por
debajo del nivel de detección de manera
persistente e ininterrumpida.
 
Falla
virológica
Dos CV-VIH consecutivas por encima de 200
copias/ml a partir de los 6 meses de iniciado la
TAR.
Respuesta incompleta: si a los 2 meses de
iniciada la terapia antirretroviral (o del cambio de
tratamiento) la CV-VIH no ha disminuido al menos
1 logaritmo10, o a los 6 meses la carga viral es
repetidamente igual o mayor de 200 copias/ml.
Pérdida del control viral (rebote): CV-VIH
repetidamente por encima de las 200 copias/ml, a
partir de los 6 meses de iniciada la TAR, tras
haber obtenido el control viral.
«Blip»
Una sola CV-VIH por encima del nivel de
detección pero menor a las 1,000 copias/ml,
precedida y seguida de una CV-VIH por debajo
del nivel de cuantificación.
Habitualmente no se asocia a mayor riesgo de
desarrollo de resistencia y/o falla al control viral a
futuro.
Repita CV-VIH lo antes posible, no mayor a 6
semanas (ver algoritmo 2).
Viremia
persistente de
bajo nivel
Más de una CV-VIH consecutiva por encima del
nivel de detección pero menor a 200 copias/ml.
Si es durante un periodo corto, se desconoce
(datos inconsistentes) si se asocia a mayor riesgo
de desarrollo de resistencia del VIH y/o falla al
control viral a futuro.
Si es durante un periodo largo, se puede asociar a
mayor riesgo de desarrollo de resistencia del VIH
y/o falla al control viral a futuro y/o a activación
inmune persistente.
 
El objetivo de un esquema de rescate a la falla del tratamiento inicial o de primera línea, es mantener al paciente con cargas virales no cuantificables de manera persistente y con medicamento con los menores efectos colaterales posibles. Ante la falla a un primer esquema se recomienda inicialmente la siguiente conducta (Tabla 13).
Tabla 13. Conducta a seguir ante la sospecha de falla al control viral
1. Revise la potencia esperable del esquema al que se está fallando.
2. Mida el grado de cumplimiento en la toma de los medicamentos, utilizando algún cuestionario estructurado y validado (ej. ACTG).
3. Si el cumplimiento en la toma de los medicamentos es menor al 95%, investigue los posibles condicionantes del mal apego (intolerancia a los medicamentos, olvidos, depresión, abuso de sustancias, falta de correcta información médica, etc.)
4. Evalúe posible efectos adversos de los ARV.
5. Investigue posibles interacciones farmacológicas desfavorables con el esquema fallido (medicamento-medicamento, alimento-medicamento, herbolaria-medicamento).
6. Evalúe aspectos socioculturales.
7. Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C y sífilis     
 
8. Averigüe inmunizaciones recientes
9. Si se documenta que el cumplimiento en la toma de medicamentos es adecuado y persiste la falla, realice prueba de resistencia viral (genotipo) estando recibiendo el esquema fallido (o durante un tiempo máximo de 4 semanas de haberlo suspendido) y con carga viral mayor a 1,000 copias/ml.
10. En caso de que hubieran existido cambios previos de los ARV por intolerancia, toxicidad o simplificación, estando bajo control viral, obtenga el historial: componentes, fecha y razones del cambio.
11. Documente el tiempo en falla al control viral.
12. De no contar con prueba de resistencia, prediga los ARV cuya actividad hubiera disminuido, de acuerdo con los componentes del esquema fallido y el tiempo en falla y diseñe un esquema de rescate empírico (ver tabla 15).
13. Tan pronto identifique la falla al control viral, realice los puntos anteriores y tome acciones: mejorar la adherencia y/o cambiar a un esquema de rescate. Actúe con el menor retraso posible para evitar la selección y acumulación de variantes virales con cada vez más mutaciones de resistencia.
14. Tenga presente que puede solicitar asesoría a un comité asesor especializado.
ACTG, por sus siglas en inglés: Cuestionario de adherencia del grupo clínico de sida de Estados Unidos de América
 
Tabla 14. Principios del abordaje ante la sospecha de falla al control viral
Si la carga viral está por encima de 50 y por debajo de 200 copias/ml (viremia de bajo nivel):
1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.
2.  Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia.
3.  Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C o sífilis
4.  Continúe la vigilancia virológica con CV cada 6 meses.
5.  Si después de 12 meses persiste la viremia entre 50 y 200 copias/ml, consulte a un comité especializado.
Si la carga viral está entre 200 y 1,000 copias/ml:
1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.
2.  Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia.
3.  Si persiste la falla virológica considere lo más pronto posible un cambio empírico basado en el tipo de esquema fallido y en las razones de cambios previos (tabla 20).
Si la carga viral está repetidamente por encima de las 1,000 copias/ml:
1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.
2.  Realice genotipo viral.
3.  Si no se identifican mutaciones de resistencia, insista en que haya un óptimo apego, averigüe intolerancia a los ARV e insista en conocer las causas del incumplimiento, de preferencia con el apoyo de un equipo multidisciplinario.
4.  Si se identifican una o más mutaciones de resistencia, diseñe y cambie lo más pronto posible a un esquema de rescate basado en las mutaciones de resistencia identificadas y en las razones de cambios previos. De ser necesario, consulte a comité especializado.
 
Algoritmo 2. Para el abordaje de los pacientes con carga viral cuantificable tras haberse logrado una
óptima respuesta virológica

Tabla 15. Esquemas recomendados para el rescate tras la falla al primer esquema de TAR
Tercer
ARV en el
esquema
fallido
Genotipo
Rescate con:
SE RECOMIENDA QUE EN TODAS LAS FALLAS AL CONTROL VIRAL SE SOLICITE GENOTIPO, SIN RETRASAR
EL RESCATE Y AJUSTAR ACORDE AL RESULTADO DE ESTE ESTUDIO
Si considera necesario, solicite oportunamente la asesoría por el comité correspondiente
EFV
o
NVP*
Sin genotipo o en espera de resultado
TAF/FTC
o
TDF/XTC
o
TDS3/FTC4
DRV 800 mg/cobi QD (BIII)*
o
DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI)
o
LPV/r (AI)
Cambiar acorde al
resultado del
genotipo,
favoreciendo un
esquema más
simple y tolerable
Al menos un ITRAN activo
 
Eje con 2 ITRAN
DTG (BI)
o
DRV 800 mg/cobi QD (BIII)*
o
DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI)
Ningún ITRAN activo**
2 ITRAN + LPV/r (AI)
o
DRV 800 mg/cobi QD (BIII)*
o
DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI)
 
Solicitar al comité asesor LPV/r + RAL (AI)
SQV+r
o
ATV+r
o
LPV/r
o
Darunavir o
Etanolato de
Darunavir +r
Realizar genotipo
y reforzar
adherencia
Genotipo sin mutaciones o
solo compromiso de 3TC/
FTC
TAF/FTC
o
TDF/XTC
o
TDS/FTC
DRV 800 mg/cobi QD*(BIII)
o
DRV 800 mg QD +r 100 mg QD *(BIII)
Genotipo con mutaciones
en gen de la proteasa
Solicite oportunamente la asesoría
por el comité correspondiente
 
EVG
o
DTG
o
RAL
Se recomienda que en todas las fallas a un esquema con inhibidor de la integrasa se solicite, adicional al genotipo
convencional, el estudio del gen de la integrasa
Con resultado del genotipo**
TAF/FTC
o
TDF3/XTC
o
TDS3/FTC
DRV 800 mg/cobi QD*(BIII)
o
DRV 800 mg QD + r 100 mg QD *(BIII)
o
LPV/r (BIII)
Sin genotipo o en espera de resultado
* Utilizar Darunavir o Etanolato de Darunavir 600 mg BID + r 100 mg BID si el paciente tiene carga viral con más de 100 mil copias/ml o si no está disponible Etalonato de Darunavir/cobi o tabletas de Darunavir o Etanolato de Darunavir 400 mg. ó cuando haya mutaciones de resistencia en el gen de la proteasa.
**No hay evidencia publicada de la eficacia y durabilidad del rescate con DTG en estas circunstancias. Consultar el algoritmo de la Universidad de Stanford, disponible en www.hivdb.stanford.edu
No introduzca un nuevo ARV con posibilidades de resistencia cruzada (ej. EVGDRAL). La meta de control viral con el esquema de rescate deberá ser la misma definida para el tratamiento inicial. QD: una vez al día; BID: dos veces al día;; DTG: dolutegravir; FTC: emtricitabina; cobi: cobicistat; ITRAN: inhibidor de la transcriptasa reversa análogo de nucleós(t)ido; qd: una vez al día; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; Etanolato de Darunavir/cobi: Etanolato de Darunavir 800 mg coformulado con 150 mg de cobicistat; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: Tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC:lamivudina: FTC emtricitabina.
*
2.4. Tratamiento de rescate de la falla al control viral tras múltiples esquemas y/o con infección por un virus resistente a medicamentos de varias clases de antirretrovirales
El objetivo de un esquema de rescate avanzado es lograr que la persona mantenga mediciones de cargas virales por debajo del nivel de cuantificación de manera permanente.
Dada la complejidad del manejo, es recomendable que la falla en la persona multiexperimentada sea evaluada y resuelta mediante la consulta y el apoyo por especialistas de alguno de los comités institucionales.
Tabla 16. Principios del rescate avanzado
1.     Disponer de una historia completa de los esquemas de ARV incluyendo las razones de los cambios (simplificación, falla al control viral, falta de apego y sus determinantes, tipo de intolerancia y de toxicidad a los medicamentos, interacciones farmacológicas, coinfecciones, desabasto, etc.)
2.     Realizar un ensayo genotípico de resistencia, y de ser necesario tropismo, cuando el paciente se encuentre recibiendo el tratamiento en falla. Mientras se inicia el esquema de rescate, el paciente se puede mantener en contención (comúnmente monoterapia con 3TC o FTC) para evitar la acumulación de mutaciones de resistencia.
3.     No se recomienda la toma de pruebas de resistencia cuando el paciente haya suspendido su tratamiento, ya que esto puede llevar a errores de interpretación, es decir, la subestimación de la resistencia por la no identificación de variantes virales (minoritarias) con mutaciones que afectan la actividad de los ARV. En caso de contar con ensayos previos, se deberán evaluar conjuntamente.
4.     Con base en lo anterior, diseñar y prescribir un esquema de rescate con al menos dos, y de preferencia tres agentes totalmente activos. Siempre que sea posible, debe procurarse que uno de ellos sea un inhibidor de proteasa.
5.     Vigilar estrechamente sus efectos indeseables y la respuesta virológica.
6.     Si solo existe un ARV totalmente activo como opción terapéutica, se recomienda reservar esta opción para asociarlo en un futuro con medicamentos activos (no disponibles o en proceso de aprobación) y prescribir temporalmente un esquema de contención, mientras se espera la asesoría del comité.
7.     Cuando la supresión viral no es completa con las opciones disponibles se recomienda agregar medicamentos como lamivudina o emtricitabina, aunque ya hayan demostrado no tener actividad, debido a que presionan al predominio de cepas virales con una capacidad de replicación viral baja; esto puede controlar el descenso de CD4.
8.     Procurar y vigilar que la adherencia a la toma de medicamentos sea de por lo menos el 95%; no es raro que el esquema de rescate avanzado sea la última opción eficaz.
 
 
2.5. Uso de pruebas virales de resistencia a antirretrovirales
El fenómeno de la resistencia a los ARV es uno de los principales determinantes de la falla al control viral y su estudio es de relevancia en la selección de tratamientos de rescate y en la comprensión de la resistencia cruzada y de la resistencia transmitida.
Las pruebas de resistencia ofrecen información únicamente de variantes virales predominantes; es decir, de aquellas cuya frecuencia sea mayor del 18% de la población total. Este hecho significa que estos ensayos no detectan mutaciones en subpoblaciones virales minoritarias (o archivadas como DNA viral integrado en el genoma de la célula humana). Estas variantes virales son minoritarias porque el tratamiento actual ejerce una insuficiente presión selectiva o porque fueron seleccionadas por un tratamiento previo (falta de presión selectiva farmacológica actual). El ensayo de resistencia debe realizarse cuando el tratamiento ARV está siendo administrado, ya que, si se ha suspendido, las variantes susceptibles tienden paulatinamente a ocupar la población mayoritaria por ser más aptas para replicarse.
Si se reporta resistencia, este hallazgo es un buen predictor de falla si se usa el medicamento en cuestión. Si se reporta susceptibilidad, este hallazgo no garantiza que el medicamento vaya a funcionar ante la posibilidad de variantes minoritarias con mutaciones. Los ensayos de uso común son útiles solo cuando la CV es mayor a las 1,000 copias/ml. El resultado (algoritmo) automatizado del genotipo implica una interpretación que no siempre es exacta al no tomar en cuenta el historial del paciente.
2.5.1. Uso de los ensayos de resistencia
Se recomienda el uso de ensayos genotípicos en la mayoría de las situaciones clínicas (AI). Se debe considerar el uso de ensayos fenotípicos, tanto reales como virtuales, únicamente en casos de uso de nuevos medicamentos cuyos patrones de resistencia no sean bien conocidos y en pacientes con historia de uso de múltiples antirretrovirales y/o con la presencia de múltiples mutaciones virales (CI). Los ensayos de resistencia se recomiendan en las condiciones enumeradas en la tabla 16.
Tabla 17. Recomendaciones para el uso de los ensayos de resistencia a ARV
Situación
Recomendación
Comentarios
Infección crónica previo
a TAR
Evaluar (BII)
Acorde a factores de riesgo individuales y
prevalencia poblacional
Infección aguda
Realizar(AII)
Determinar transmisión de cepas resistentes.
Infección crónica
Evaluar (BII)
Determinar transmisión de cepas resistentes, en
especial en situaciones de alta probabilidad.
Embarazo
Realizar(AI)
Guiar decisiones terapéuticas, de preferencia antes
de inicio del tratamiento
Falla virológica en
tratamiento
Realizar(AI)
Para guiar decisiones terapéuticas. En especial en
pacientes con fallas múltiples.
Supresión virológica
subóptima después de
inicio TAR
Evaluar(AII)
Guiar decisiones terapéuticas ante la posibilidad de
mal apego, resistencia transmitida, etc.
Más de 4 semanas
después de suspender
tratamiento
No realizar(BI)
Subestimación de la presencia de mutaciones.
Con CV menores a
1,000 copias/ml.
No realizar(AI)
Insuficiente material genético para amplificar.
 
 
2.6. Seguimiento de las personas con tratamiento ARV
Tabla 18. Recomendaciones en el monitoreo del efecto del TAR en la viremia y en la reconstitución
inmune
·   La CV debe medirse antes del inicio del tratamiento, a las 12 y 24 semanas del inicio o cambio de la TAR y, posteriormente, cada cuatro meses hasta constatar la supresión persistente de la viremia por debajo de las 50 copias/ml durante un mínimo de un año.
·   La cuenta absoluta y porcentual de células CD4 debe medirse cada tres o cuatro meses tras el inicio de TAR, particularmente en pacientes con cuentas menores a las 200 células/mm3, para determinar la necesidad de inicio o suspensión de la profilaxis primaria (o secundaria) de infecciones oportunistas.
·   Una vez suprimida la viremia durante un año, si la cuenta de célulasCD4 es mayor a las 350 células/mm3 y el o la paciente tiene buen apego con la toma de los ARV, la CV y el conteo celular pueden realizarse a intervalos de hasta 6 meses.
·   Si se detecta viremia persistente por encima de las 200 copias/ml, estando la persona bajo TAR, consultar la sección de falla viral.
·   Si tras el diagnóstico de la infección por VIH, la persona no inicia el TAR, el seguimiento del conteo de células CD4 deberá realizarse cada cuatro meses para detectar oportunamente la urgencia de comenzar la terapia, así como de la profilaxis de infecciones oportunistas.
·   El monitoreo de otras subpoblaciones linfocitarias (tal como las células T CD8) no ha probado tener una utilidad clínica y no se recomienda su medición rutinaria.
2.7. Estrategias de cambio de medicamentos ARV en personas bajo control virológico
2.7.1. Generalidades
El objetivo de la terapia antirretroviral es llevar a la persona a la indetectabilidad de la carga viral plasmática; sin embargo, una vez logrado esto, es posible que existan razones no virológicas importantes para modificar la terapia, efectos adversos o que sea conveniente disminuir el número de dosis, por lo que existe la alternativa de cambio. Es importante considerar que en un cambio con carga viral indetectable debe procurarse cambiar a medicamentos que sigan siendo igualmente activos (tabla 18).
La meta principal en la modificación de la terapia es el mantenimiento de la supresión virológica. Esta modificación puede ser "proactiva" para evitar eventos adversos, toxicidad o interacciones medicamentosas; o "reactiva" cuando la modificación se realiza después de la presentación de alguno de los eventos.
Para llevar a cabo esta estrategia de cambio, es necesario que la carga viral del VIH se encuentre indetectable (menor a 20, 40 o 50 copias/ml, de acuerdo a la técnica usada), idealmente por lo menos durante los últimos seis meses. Cuanto más prolongado sea el periodo de supresión virológica, es menos probable que el cambio de TAR se asocie a fracaso al control virológico.
En pacientes con supresión virológica y antecedente de falla al control viral o de haber recibido múltiples esquemas, la modificación del tratamiento debe ser realizada cuidadosamente. Si se cambia un medicamento de alta barrera genética a un medicamento de baja barrera genética, es esencial que el nuevo régimen contenga al menos tres medicamentos totalmente activos.
Antes de modificar un esquema antirretroviral supresor de las cargas virales se recomienda: que éstas hayan sido indetectables durante por lo menos seis meses antes y que exista una expectativa de buena adherencia.
 
2.7.2. Indicaciones
Las indicaciones para realizar un cambio de medicamento en personas con carga viral indetectable son las siguientes:
1.     Cambio por toxicidad, dentro de esta indicación hay varias situaciones:
a.   Toxicidades o eventos adversos documentados.
b.   Toxicidades posibles por interacciones medicamentosas.
c.    Para evitar toxicidades a largo plazo.
En este caso, aunque el efecto no se haya presentado, se decide hacer un cambio anticipado para evitarlo a largo plazo. Asimismo, entran en esta categoría pacientes de más de 50 años, o con comorbilidades y en quienes se prevé pudieran presentar deterioro de su estado de salud con los medicamentos que reciben.
2.     Cambio para simplificación
a.     Mejorar la adherencia al disminuir la frecuencia de la dosis y cantidad de pastillas.
b.     Evitar administración parenteral.
c.     Evitar la necesidad de alta ingesta hídrica o interacciones con alimentos.
Esta indicación aplica cuando existe una presentación coformulada de dos o más de los medicamentos que se están administrando, u otros medicamentos que requieran menos tomas al día, con lo que se intenta facilitar el apego al tratamiento. También, cuando la combinación de medicamentos ya no es un esquema indicado o recomendado en el momento actual, por mayor riesgo de resistencia viral.
3.     Optimizar la terapia antirretroviral durante el embarazo o en caso de que haya posibilidad del mismo.
Al realizar el cambio de un medicamento se debe asegurar que el régimen sea lo suficientemente potente para mantener la supresión virológica.
Tabla 19. Principios para el cambio de esquema ARV
1.     Revisar cuidadosamente toda la historia de TAR de la persona y determinar la causa de los cambios (falla al control viral, intolerancia, toxicidad, deseo de la persona, etc.)
2.     Tratar de cambiar medicamentos de difícil administración o habitualmente con mayor intolerancia (ej. enfuvirtida).
3.     Evitar cambiar a medicamentos cuya actividad pudiera ya estar comprometida por la presencia documentada (o sospechada) de mutaciones virales de resistencia, o por sospecha de resistencia viral cruzada, en caso de falla previa a medicamentos de la misma clase.
4.     Evitar interacciones medicamentosas importantes (ej. rifampicina).
5.     Cambiar un solo medicamento cuando existe un efecto adverso específico a un ARV (este cambio puede ser intraclase o por medicamentos de otro grupo o mecanismo de acción).
6.     Cambiar, de preferencia, de un medicamento de menor barrera genética a la resistencia a uno que tenga mayor, o al menos la misma barrera.
7.     Cuando el cambio sea por un medicamento con menor barrera genética a la resistencia se debe asegurar que los otros medicamentos del esquema sean completamente activos y tomar en cuenta la posibilidad de mutaciones virales «archivadas».
8.     Cuando se requiera asesoría sobre cambio de esquema puede solicitarla al comité correspondiente.
9.     La educación del paciente es fundamental en el contexto de la necesidad de un alto nivel de adherencia al nuevo esquema de tratamiento.
 
2.7.3. Cambios que se deben evitar
Cambio a medicamentos o esquemas no recomendados, como por ejemplo a:
·  Inhibidores de proteasa no reforzados.
·  Monoterapia con inhibidores de proteasa.
·  Estavudina, didanosina, saquinavir y fosamprenavir.
·  Combinación de dos o tres análogos nucleósidos (sin ARV de otra clase).
·  A medicamentos de menor barrera genética a la resistencia o con potencial de actividad comprometida.
2.7.4. Tablas de cambios de medicamentos más frecuentes en pacientes con carga viral indetectable
Tabla 20. Cambio de medicamentos ARV en personas bajo control virológico
Esquema o ARV usados
Sugerencia de cambio
Cambio a medicamentos coformulados
TDF + FTC
Cambio a TDF/XTC o TDS/FTC o TAF/FTC coformulados
ABC + 3TC
Cambio a ABC/3TC coformulados
TDF + FTC + EFV
Cambio a TDF/FTC/EFV ó TDS/FTC/EFV coformulados
ABC/3TC + DTG
Cambio a ABC/3TC/DTG
DRV 800 mg QD +r
Cambio a DRV/cobi*
Cambio de ARV por optimización de esquemas actualmente no recomendados
En 1° línea o
sin falla previa
ATV+r
o
LPV/r
o
NVP
Cambio a esquemas recomendados de tableta única
(Ver tabla 8) o a un inhibidor de integrasa (como tercer componente)
ZDV/3TC
Cambio a TDF/XTC o TDS/FTC o TAF/FTC o ABC/3TC. coformulados
Combinación de dos IP reforzados (ej. LPV/r + ATV o SQV)
Se recomienda un solo IP/r reforzado y agregar uno o dos medicamentos con actividad completa. Evaluación por un comité asesor especializado
Segunda línea o subsecuente con IP (que no sea DRV)
DRV 600 mg BID + RTV 100 mg BID
 
ABC: abacavir; ATV: atazanavir; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; LPV: lopinavir; NVP: nevirapina; QD: una vez al día; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; SQV: saquinavir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: Tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; BIC: bictegravir.
*Cuidar las interacciones farmacológicas previo al cambio
Tabla 21. Cambio por toxicidad o efectos secundarios
Evento adverso o tóxico
existente o potencial
ARV responsables
Sugerencia de cambio
Comentarios
Recordar hacer reporte de eventos adversos
Alteraciones de SNC, efectos neuropsiquiátricos: somnolencia, ideas suicidas, alteraciones sueño, depresión, alteraciones cognitivas
EFV
Coformulación de BIC,
EVG y DTG o RAL
 
DRV /cobi o DRV +r
 
Disminución significativa de la densidad mineral ósea (Z o T score menos de 2) o fracturas patológicas
TDF
TDF/XTC
TDS/FTC
ABC
o
ABC/3TC
Determinar la repercusión clínica. Si hay co-infección por VHB cambiar el TDF y agregar otro agente activo para VHB (ej. entecavir).
TAF/FTC
En casos de co-infección por VHB no requiere otro agente activo.
Efectos gastrointestinales: nausea, diarrea
LPV/r
Otros IP/r
IP/r con menor dosis de ritonavir (DRV + r o DRV/cobi en una dosis al día) o INNTR
Hacer cambio solo en pacientes sin historia de falla al control viral; de lo contrario, solicitar asesoría por el comité adhoc.
EVG coformulado, BIC, DTG, RAL
Dislipidemia:
· Hipertrigliceridemia (>500 mg/dl) con o sin LDL elevados
· Hipercolesterolemia (LDL >130 mg/dl) persistente a pesar de dieta e hipolipemiantes eficaces.
IP/r
IP/r con menor dosis de ritonavir o un inhibidor de integrasa, previa evaluación por un comité asesor especializado.
 
EFV
 
Eventos cardiovasculares o riesgo de los mismos(=20% en 10 años de acuerdo a escala de Framingham)
ABC
TDF o TDS o TAF
 
LPV/r
A un inhibidor de proteasa reforzada o un inhibidor de integrasa, previa evaluación por un comité especializado.
 
 
Diabetes Mellitus
LPV/r
IP/r con menor dosis de ritonavir o INNTR
Los resultados de los cambios por esta causa han sido inconsistentes. Evaluar otros factores (ej. obesidad). RAL previa evaluación por un comité asesor especializado.
Lipohipertrofia
Otros IP/r
IP/r con menor dosis de RTV o INNTR
No existe evidencia clínica de que el cambio revierta los efectos. Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r o RAL, previa evaluación por un comité asesor especializado.
Daño renal
TDF o TDS
ABC
De preferencia, hacer el cambio temprano. Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r o RAL, previa evaluación por comité asesor especializado.
LPV/r
INNTR
Reacción de hipersensibilidad
ABC
TDF
o
TDS
o
TAF
Esta reacción es rara en México por factores genéticos. De sospecharse no utilizar nuevamente ABC. Descartar reacción por hipersensibilidad a otros medicamentos.
Endurecimiento de piel y tejido subcutáneo por inyecciones repetidas
T-20
RAL o DTG
Evaluación por un comité asesor especializado. En el caso de cambio a maraviroc éste solo se realiza si el tropismo viral es R5.
EFV: efavirenz; IP: inhibidor de proteasa; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; VHB: virus de hepatitis B; ZDV: zidovudina; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir LPV: lopinavir; ATV: atazanavir; T-20: enfuvirtida.
 
Tabla 22. Cambio por interacciones con medicamentos
ARV
Medicamentos con
los que interactúa
Cambio o manejo sugerido
ZDV
Ribavirina e
Interferón pegilado
alfa-2a
Cambiar ZDV por TDF o TDS o ABC cuando sea posible de acuerdo con el historial de tratamientos. De no ser posible, se debe de pensar en medicamentos de otras clases.
IP/r
Rifampicina
De ser necesario continuar con IP/r solo usar LPV/r a dosis de 400mg c/12 h del RTV. Sustituir por EFV o RAL o 3 o 4 nucleósidos. Estos cambios pueden ser solo durante el tiempo de duración del tratamiento con rifampicina o prolongarse de acuerdo con la situación de la persona.
ATV+r
Inhibidores de
bomba de protones
De ser necesarios, por enfermedad ácido-péptica persistente, se recomienda cambiar a LPV/r o Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r.
NVP
Rifampicina
EFV
Maraviroc
Rifampicina
Evaluación por un comité asesor especializado.
ZDV: zidovudina; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; ABC: abacavir; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; EFV: efavirenz; RAL: raltegravir; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nucleósidos de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina.
 
2.7.5. Consideraciones sobre inhibidores de proteasa reforzados
Un IP reforzado puede ser cambiado a un INNTR, raltegravir o cobicistat/elvitegravir/emtricitabina/tenofovir sólo si se puede garantizar la completa actividad de los dos INTR (u otros agentes) restantes en el régimen.
2.8. Apego al tratamiento
2.8.1. Definición e importancia
El «apego» o la «adherencia» se refieren al grado de cumplimiento de la persona a las indicaciones médicas, incluyendo las terapias prescritas, la asistencia a sus citas de seguimiento, las recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico, etc.
El éxito del tratamiento antirretroviral depende de varios factores, incluyendo, por mucho, el mantener un óptimo cumplimiento en la toma de los medicamentos. Por este motivo, se ha denominado al apego como «el tendón de Aquiles» de la terapia antirretroviral. El mal apego es la determinante más frecuente de la falta de control de la replicación viral, de la selección de variantes del VIH con resistencia, de la falta de reconstitución inmune y de la progresión de la enfermedad.
En pocos padecimientos médicos se requiere un apego tan estricto al tratamiento como en el TAR. Cuando hay adherencia subóptima, es decir, menor al 95% de las tomas indicadas, sus consecuencias son importantes, no solo en la propia persona, sino también para el resto de la población, al seleccionarse virus resistentes que pueden ser transmitidos a otras personas. La adherencia deficiente se define como:
·   Dificultades para iniciar el tratamiento, suspensión momentánea o abandono definitivo del mismo.
·   Cumplimiento incompleto o insuficiente de las indicaciones, olvido (o equivocación) en la toma, dosis, tiempo y propósito de los medicamentos.
·   Falta de cambios de hábitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento de la salud.
·   Automedicación, incluyendo la toma de otros fármacos o sustancias (como aquellas provenientes de la herbolaria) con interacciones farmacológicas desfavorables con los ARV.
Existen múltiples factores asociados a una baja adherencia en el tratamiento ARV, como son las características y actitudes propias del paciente, del personal de salud y del tratamiento ARV (tabla 23). Condiciones como contar con bajos ingresos, falta de acceso al transporte, el género, el estigma y la discriminación continúan siendo barreras en la atención. (BII)
La inequidad de género, relacionada con cuestiones culturales y económicas, es una barrera importante en el acceso y adherencia de las mujeres al TAR. Una mayor desinformación en temas de salud sexual y reproductiva, menor independencia económica, mayor estigma social para mujeres que viven con VIH y otras formas de violencia de género se traducen en obstáculos durante el tratamiento. Se recomienda consultar la Guía de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH, del Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.
 
 
Tabla 23: Factores comúnmente relacionados con la falta de adherencia al tratamiento antirretroviral
De los pacientes
Del personal de salud
Del tratamiento
Características
Actitudes
-    Ausencia de apoyo social o familiar.
-    Bajo nivel socioeconómico.
-    Bajo nivel escolar.
-    Vivienda inestable.
-    Uso activo de drogas.
-    Alcoholismo.
-    Comorbilidad psiquiátrica (ej. Depresión).
-    Mala calidad de vida relacionada con la salud.
-    Falta de conocimientos y creencias erróneas acerca de la enfermedad y de su tratamiento.
-    Edad.
-    Sexo.
-    Dificultad de acceso a los servicios médicos.
-    Condición migrante.
-    Religión.
-    Discriminación de género.
-    Orientación sexual.
-    Condición indígena.
-    Desconfianza u hostilidad hacia las y los profesionales de la salud.
-    Escepticismo sobre la utilidad, eficiencia o seguridad del tratamiento.
-    Exageración del temor a los efectos adversos del tratamiento.
-    Vergüenza (estigma social).
-    Fatalismo (pesimismo sobre el pronóstico).
-    Percepción de invulnerabilidad.
-    Baja autoestima.
-    Insatisfacción con la atención médica o en la relación con su médico/a.
-    Incapacidad de anticipar las soluciones a circunstancias no rutinarias (ej. Viajes, eventos sociales).
-    Falta de interés por la enfermedad y sus retos.
-    Insuficientes conocimientos acerca de la enfermedad y su tratamiento.
-    Homofobia.
-    Insatisfacción laboral.
-    Estilo de interlocución autoritaria o prepotente hacia las y los pacientes.
-    Falta de disposición para interactuar y escuchar a las y los pacientes.
-    Actitud distante o impersonal.
-    Inaccesibilidad para la consulta y resolución de dudas, inquietudes, problemas, del paciente.
-    Prejuicios.
-    Desabasto de recursos.
-    Misoginia.
-    Falta de consentimiento informado de la persona para la aceptación del tratamiento antirretroviral.
-    Número de pastillas.
-    Frecuencia de dosificación.
-    Restricciones alimentarias.
-    Efectos adversos.
-    Interacciones farmacológicas.
-    Afectación del estilo de vida.
 
Factores asociados a problemas de apego en población infantil
-    Cuidador/a primario: estadios avanzados de la enfermedad (sida), falta de compromiso con su propia salud; fallecimiento de la madre, padre o cuidador primario; adicciones.
-    Falta de revelación del diagnóstico a la niña o niño acorde a la edad.
-    Transición a clínica de personas adultas, etapa de adolescencia per se, el miedo y negación del diagnóstico por parte de sus cuidadores/as o del o la adolescente.
-    Adicciones en adolescentes.
-    Cronicidad de la enfermedad.
-    Comorbilidades.
-    ARV: Formulaciones limitadas, sabor desagradable de soluciones, número de dosis a administrar, tamaño de las cápsulas.
 
 
Tabla 24: Causas de incumplimiento y posibles estrategias de intervención para mejorar el apego
Factores
Causas potenciales de
incumplimiento
Intervenciones potencialmente eficaces
Sociales,
económicos,
educativos
-    Falta de apoyo social o
familiar.
-    Escasos recurso.
-    Bajo nivel educativo.
-    Buscar alianzas con familiares y compañeras/os.
-    Conocer las necesidades socioeconómicas.
-    Acercar a las y los pacientes con organizaciones civiles o
comunitarias.
-    Proveer educación médica a la persona con explicaciones
claras, precisas y comprensibles.
-    Sensibilizar y concientizar a las comunidades sobre el estigma
y la discriminación relacionados con el VIH.
-    Apoyar a mujeres para reivindicar sus derechos de salud
sexual y reproductiva.
-    Identificación y atención de la violencia intrafamiliar.
Sistema
asistencial
-    Falta de recursos.
-    Atención masificada e
impersonal.
-    Ausencia de coordinación
entre diferentes servicios
de apoyo a la asistencia.
-    Insuficiente capacitación
al personal médico en
TAR.
-    Falta de accesibilidad.
-    Falta de pericia para
lograr una relación
personal positiva entre
médico/a y paciente.
-    Procurar una asistencia continua y de fácil acceso. Personas
asintomáticas, con CV persistentemente indetectable y sin
factores de riesgo para baja adherencia pueden ser evaluados
en intervalos de 3-4 meses para evaluación médica rutinaria y
monitoreo de estudios paraclínicos. (BIII)
-    Formar un equipo multidisciplinario eficiente (personal médico,
de psicología, de trabajo social, etc.)
-    Asegurar recursos materiales y humanos, suficientes y
coordinados.
-    Educación médica continua.
-    Impartir entrenamiento sólido en TAR y en atención digna a
las personas.
-    Plantear terapia directamente observada en determinadas
circunstancias.
-    Información clara sobre su derecho a una salud sexual y
reproductiva libre de prejuicios.
 
Relacionados
con el
tratamiento
-    Efectos adversos, sabor
desagradable, tamaño y
número de tabletas y
dosis diarias.
-    Falta de adaptabilidad a la
vida rutinaria dela
persona.
-    Falta de adaptación a las
preferencias y
necesidades de la
persona.
-    Simplificar el régimen terapéutico.
-    Individualizar el tratamiento.
-    Atender comorbilidades, preferencias, interacciones.
-    Adoptar técnicas especiales para la toma de la medicación.
-    Indagar acuciosamente la posibilidad de intolerancia a
medicamentos.
-    Desarrollar mecanismos proactivos y de reacción temprana
(v.gr. anticipación y manejo oportuno de efectos adversos).
-    Indagar sobre cambios hormonales (menopausia, cambios en
la libido, uso de tratamientos hormonales).
Relacionados
con la persona
-    No aceptación o negación
del diagnóstico.
-    Rechazo o desconfianza
al tratamiento (creencias y
actitudes).
-    Olvidos y barreras.
-    Insuficiente comprensión
de la enfermedad y su
tratamiento.
-    Insuficiente comprensión
de los verdaderos riesgos
y beneficios de la terapia.
-    Comorbilidad psiquiátrica.
-    Uso y abuso de drogas.
-    Evaluar y mejorar la relación y la comunicación entre
pacientes y profesionales de la salud.
-    Consensuar el plan terapéutico, haciendo partícipes a las y los
pacientes de las decisiones.
-    Retroalimentar el buen cumplimiento compartiendo con la
persona la mejora de los indicadores (carga viral y conteo de
células CD4).
-    Informar detalladamente sobre riesgos y beneficios del
tratamiento.
-    Asociar la toma de medicamentos con actividades cotidianas.
-    Adoptar técnicas especiales de ayuda para el cumplimiento
(diarios de medicación, alarmas, mensajes electrónicos, etc.).
-    Proveer información detallada de las consecuencias médicas
del incumplimiento.
-    Dar información verbal y escrita.
-    Verificar la correcta comprensión de los mensajes médicos.
-    Alargar el tiempo de la consulta.
-    Buscar y ofrecer esquemas de ARV alternativos, en caso de
intolerancia.
-    Derivar para intervención profesional especializada si se
detecta patología psiquiátrica.
 
En menores de edad*
 
-    Prescribir el menor número de dosis posibles, adecuar la toma
de medicamentos al horario habitual de la niña o niño.
-    Simplificar los esquemas empleando coformulados de acuerdo
con la edad, entrenamiento de deglución de tabletas a
mayores de 5 años, adiestramiento al cuidador primario y al
paciente acerca de la administración y almacenamiento de los
medicamentos entre otros.
-    Iniciar la revelación del diagnóstico a partir de los 8 años de
edad, de acuerdo con su desarrollo neurocognitivo e
involucrarlo en forma activa en la toma de decisiones y
recomendaciones durante la consulta. (BIII)
-    Es muy importante el seguimiento, sobre todo en los primeros
meses de inicio del tratamiento antirretroviral. Durante el
primer mes, evaluar a las personas más frecuentemente.
*Se recomienda identificar al menos a dos personas como cuidadoras primarias en cada familia, dado que se requiere una persona disponible las 24 horas para el manejo de la niña o niño. En caso de que la persona que funge como cuidadora primaria principal no pueda realizar estas actividades, la segunda persona lo apoyará.(BII)
 
2.8.2. Métodos para medir el apego
1.     Los resultados de la carga viral, para mostrar un adecuado control de la viremia, pueden ser una documentación de un óptimo apego. Por el contrario, si los resultados son insatisfactorios, puede ser reflejo de mal cumplimiento, si bien puede obedecer a otros factores a pesar de un buen apego.
2.     Se han utilizado cuestionarios estructurados de autoreporte o de aplicación interpersonal, métodos electrónicos, conteo de pastillas, surtido de recetas en farmacias y medición de los niveles
plasmáticos del fármaco, ya sea programados o realizados aleatoriamente. Ninguno es un método idóneo, pues todos tienen algún tipo de inconveniente y deben elegirse y utilizarse en función de las condiciones propias del centro de atención.
3.     El autoreporte o la entrevista interpersonal es de los métodos más utilizados y, por lo general, se correlaciona con la carga viral, pero tiende a sobreestimar el apego.
4.     La apreciación que el propio personal médico tiene sobre el grado de adherencia de la persona es un instrumento limitado, al compararse con otras estrategias como la cuenta de tabletas, los reportes de movimientos en farmacia, etc. Algunas personas, con tal de complacer al médico o médica, sobreestiman su cumplimiento, e incluso llegan anegar la suspensión total de los medicamentos.
5.     Es importante que las instituciones del Sistema Nacional de Salud que atienden a personas con VIH implanten acciones encaminadas a medir y favorecer el apego para garantizar la efectividad del tratamiento antirretroviral.
6.     El personal médico de la Secretaría de Salud tiene acceso, a través del SALVAR, al instrumento para la medición del grado de apego elaborado por el Grupo de Ensayos Clínicos sobre sida (ACTG) de los Estados Unidos de América. Esta es una escala validada con el nivel de viremia y considerada como con una exactitud satisfactoria. El formato de este cuestionario está disponible en forma electrónica (incluyendo el algoritmo para obtener la calificación final) y tras la respuesta a ocho sencillas preguntas se obtiene de manera automática el porcentaje de adherencia al tratamiento.
7.     Se recomienda medir sistemática y estructuradamente el grado de adherencia en cada consulta médica y, de manera obligatoria, cuando se documenta falla en el control viral.
8.     En ocasiones, cuando la persona vive el conflicto de develar a su médica/o tratante el incumplimiento, es preferible que la medición del grado de adherencia lo realice algún otro profesional de la salud no involucrado en el cuidado de la persona.
Capítulo 3
3. Tratamiento antirretroviral en población infantil y adolescente
3.1. Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral
El tratamiento de la infección por VIH en pacientes pediátricos ha evolucionado desde 1986, año en el que se diagnosticó el primer caso pediátrico en nuestro país y el tratamiento estaba exclusivamente relacionado con las complicaciones, hasta la actualidad que incluye el tratamiento altamente activo con al menos tres medicamentos antirretrovirales, por consecuencia con resultados de mayor sobrevida, disminución de las infecciones oportunistas, adecuado desarrollo psicomotor y de la calidad de vida de nuestros pacientes pediátricos con VIH. Existe menor experiencia en el uso de los diferentes antirretrovirales por lo que es necesario considerar lo referido en la tabla 25 antes del inicio del tratamiento.
Tabla 25. Criterios para el inicio del tratamiento antirretroviral pediátrico
Acciones a realizar
1
Identificar
A las personas responsables del cuidado del paciente.
2
Verificar
Presentación de los medicamentos para individualizar en cada paciente.
3
Capacitar e informar
Al cuidador primario sobre el tratamiento indicado y eventos adversos.
4
Involucrar
A los pacientes con su tratamiento mediante el manejo de información de acuerdo a la edad.
5
Determinar
El conteo total/porcentaje de linfocitos CD4, así como carga viral en todas las personas con VIH.
 
Después de considerar los puntos anteriores, para valorar la gravedad y el riesgo de progresión de la enfermedad se tomará en consideración la edad de la niña o niño, su estadio clínico, CD4 y carga viral (consultar tablas 26 y 27).
Tabla 26. Síntomas relacionados a VIH en pediatría*
Categoría
Criterios
Sintomatología
Leve
Niñas o niños con dos o más de las siguientes condiciones, pero sin ninguna de las consideradas en la categoría moderada:
-    Linfadenopatías (>0.5 cm en más de dos sitios; bilateral en un sitio).
-    Hepatomegalia.
-    Esplenomegalia.
-    Dermatitis.
-    Parotiditis.
-    Infección respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis media).
Sintomatología
Moderada
-    Anemia (Hb<8mg/dl), neutropenia (<1,000 células/mm3) o trombocitopenia (<100,000 células/mm3) que persisten más o igual a 30 días.
-    Un episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis.
-    Candidiasis orofaríngea, mayores de 6 meses, persiste >2 meses.
-    Miocardiopatía.
-    Infección por CMV que inicia <1 mes de edad.
-    Diarrea recurrente o crónica.
-    Hepatitis.
-    Estomatitis recurrente por virus del herpes simple (VHS), más de dos episodios en un año.
-    Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer mes de edad.
-    Herpes zoster que incluye más de un dermatoma o dos, o más episodios.
-    Leiomiosarcoma.
-    Neumonía intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar.
-    Nefropatía.
-    Nocardiosis.
-    Fiebre de al menos un mes.
-    Toxoplasmosis que inicia antes de un mes de edad.
-    Varicela complicada o diseminada.
 
Estadio 3
Enfermedades
oportunistas
definitorias de SIDA
-    Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente (en niños <6 años).
-    Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquio, tráquea, pulmones).
-    Cáncer cervical invasivo (> 6 años).
-    Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
-    Criptococosis extrapulmonar.
-    Criptosporidiosis o isosporidiosis, crónica intestinal que persista por más de un mes.
-    Enfermedad por CMV que inicia después del primer mes de vida, en un sitio diferente del bazo, hígado o ganglios linfáticos.
-    Retinitis por CMV (con pérdida de la visión).
-    Encefalopatía atribuible a VIH.
-    Infección por VHS con úlceras mucocutáneas que persistan más de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niñas o niños mayores de un mes de edad.
-    Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
-    Sarcoma de Kaposi.
-    Linfoma primario en el cerebro.
-    Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico desconocido.
-    Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio, pulmonar, diseminado o extrapulmonar.
-    Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminadas o extrapulmonares.
-    Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii, diseminada o extrapulmonar.
-    Neumonía por Pneumocystis jirovecii.
-    Neumonía recurrente (>6 años)
-    Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
-    Septicemia por Salmonella, recurrente.
-    Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad.
-    Síndrome de desgaste atribuible a VIH.
*Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Diagnosis of HIV infection in infants and children. March 5, 2015, C1-C10.
Tabla 27. Categorías inmunológicas en pacientes pediátricos basadas en linfocitos CD4*
Categorías inmunológicas
<1 año
1 a<6años
6 años
células/ml
%
células/ml
%
células/ml
%
1
Sin evidencia de supresión
1,500
34
1,000
30
500
26
2
Supresión moderada
750 a 1,499
26 a 33
500 a 999
22 a 29
200 a 499
14 a 25
3
Supresión grave
<750
<26
<500
<22
<200
<14
Actualmente se considera de mayor valor pronóstico la cuenta total de CD4 que el porcentaje, independientemente de la edad.
U.S Department of Health and Human Services, CDC. Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States. MMWR 2014; 63:1-11
 
3.2. Objetivos del tratamiento ARV
·   Clínicos:
o     Disminuir la morbilidad y mortalidad relacionada con el VIH.
o     Mejorar la calidad de vida (disminuir o evitar las hospitalizaciones, disminuir las infecciones oportunistas y otras complicaciones de infección por VIH, mejorar o mantener el desarrollo
físico y la función neurocognitiva).
·   Inmunológicos:
o     Preservar y restaurar el sistema inmune (incremento de linfocitos CD4).
·   Virológico:
o     Lo ideal es lograr una carga viral indetectable.
3.3. Criterios de inicio del esquema ARV
Se reportan algunas diferencias entre población adulta e infantil que son importantes al considerar el inicio del esquema ARV, como por ejemplo: se puede identificar el momento de la infección (la mayoría es por vía perinatal), la progresión de la enfermedad es más rápida en niñas o niños que en personas adultas y los parámetros de laboratorio son menos predictivos del riesgo de la enfermedad (principalmente en niñas y niños pequeños).
El grupo de consenso de pediatría recomienda el inicio de TAR en todos los niños, niñas y adolescentes que viven con VIH independientemente de su condición clínica, cuenta de CD4 o conteo de carga viral basándose en el estudio START realizado en personas adultas. Dado que no existen estudios aleatorizados que comparen la eficacia de diferir contra iniciar tratamiento en niñas y niños sin inmunosupresión. La fuerza de la recomendación del inicio de tratamiento dependerá de la edad y de las características clínicas e inmunológicas del o la paciente. El inicio del tratamiento debe ser lo antes posible luego del diagnóstico.
Se recomienda priorizar el inicio del TAR en ciertos grupos de población como se puede consultar en la tabla 30. Previamente se recomendaba iniciar el TAR en el grupo entre 1 a 5 años de edad basándose en las guías de la OMS y en que hay un porcentaje pequeño de personas en los cuales, al diferirse el tratamiento, tienen pérdida del seguimiento y empeora el pronóstico. (BIII)
En ocasiones se difiere el tratamiento a solicitud del responsable de la niña o niño por alguna circunstancia clínica o por algún problema familiar o psicológico, lo cual debe resolverse lo más pronto posible. (Tabla 28)
Tabla 28. Causas de diferimiento del inicio de TAR en niñas y niños
·  Rechazo al diagnóstico y al manejo antiretroviral
·  Problemas de dinámica familiar que no garanticen la adherencia al TAR
·  Ausencia de cuidador primario
 
Para los pacientes a quienes se difirió el tratamiento por cualquier circunstancia es imprescindible un seguimiento clínico, determinar las células CD4 y la carga viral cada tres o cuatro meses, e iniciar tratamiento inmediatamente si se detecta alguno de los tres parámetros siguientes: (Tabla 29)
Tabla 29. Recomendaciones de inicio de TAR (en caso de que se haya diferido el tratamiento)
En cualquiera de las siguientes circunstancias:
·  Disminución de linfocitos CD4+
·  Desarrollo de enfermedades oportunistas definitorias de estadio III
·  Aumento de la carga viral
 
En el caso de niñas o niños mayores a 6 semanas de edad con antecedente de madre con VIH, con sospecha clínica de infección por VIH (criterios del CDC, síntomas moderados o enfermedades oportunistas definitorias de estadio 3) y con una carga viral detectable, se recomienda iniciar el tratamiento lo más pronto posible y solicitar una segunda carga viral confirmatoria (CIII) (algoritmo 3). En caso de niñas o niños menores de 6 semanas, se recomienda interconsulta con personal con experiencia en VIH pediátrico.
 
Antes de comenzar el TAR se recomienda realizar dos determinaciones de CV (extracciones diferentes de sangre), sin embargo, puede iniciarse el tratamiento inmediatamente al tener el primer resultado positivo aun antes del mismo si el paciente tiene síntomas de enfermedad grave. Lo ideal sería que no estuviera cursando con un proceso infeccioso agudo y sin aplicación de vacunas en el último mes cuando se realice la CV.
Asimismo, es necesario realizar determinación de CD4 antes del inicio del TAR. El tratamiento de elección incluye al menos tres ARV, de por lo menos dos clases: 2 INTR + IP o INNTR o II.
Tabla 30. Recomendaciones para el inicio de TAR en niñas y niños
Iniciar TAR
Priorizar
Se podría diferir
(ver tabla 28)
A todos, (AI)
independientemente de
síntomas, estado inmune o
carga viral
< 12 meses (AII)
·  Asintomáticos o síntomas leves
(BIII) y
·  Sin inmunosupresión (BIII)
Enfermedades oportunistas
definitorias de Estadio 3 (AI)
Inmunosupresión Categoría 3 (AI)
 
3.4. Esquema de tratamiento inicial en pediatría
Al igual que en los adultos, el TAR está recomendado en todo niño, niña y adolescente que viven con VIH, independientemente de la cuenta de CD4, CV y presencia o no de síntomas (<24 meses, (AII) >2-19 años (BI) debido a que ofrece mayores probabilidades de preservar o restaurar la función inmune y de retardar la progresión de la enfermedad. Esto derivado de estudios de adultos en quien han mostrado precisamente menor progresión de la enfermedad. El tratamiento de elección incluye tres ARV de dos diferentes grupos.
Existe poca información sobre farmacocinética de la mayoría de los IP, INNTR e II, principalmente para las y los menores de 3 años de edad. Con base en esta escasa información, se sugiere iniciar con alguna de las combinaciones descritas en la tabla 31.
El ensayo clínico 1060 presentó datos comparando NVP vs. LPV/r en lactantes de 2 a 36 meses de edad, se demostró superioridad de LPV/r sobre NVP con respecto a falla virológica/muerte y descontinuación del medicamento a las 24 semanas. Los resultados de incremento de CD4 y crecimiento fueron mayores para el grupo de NVP. (AII)
En niños > 3 años el INNTR de elección es EFV, sin embargo, debe tomarse en cuenta la adherencia al tratamiento, dado que tiene una barrera genética baja y además, la formulación en tabletas no es la óptima para niñas y niños menores de 40 kg.
En estudios realizados en niños pequeños, el efavirenz en combinación con 2 INTR o con un INTR y un IP ha mostrado resultados comparables a los de la población adulta (BII). Sin embargo, en las y los menores de tres años la farmacocinética no ha sido establecida completamente, por lo que se recomienda a esta edad solamente en situaciones especiales.
La combinación de INTR con mayor experiencia en pediatría es ZDV+3TC, sin embargo, un estudio comparativo y aleatorizado entre esta última combinación y ABC+3TC, demostró un mayor porcentaje de pacientes con CV bajo límite de detección, en pacientes que recibieron la combinación ABC+3TC. Por otra parte, una ventaja de esta última combinación es la potencial administración una sola vez al día, cuando la CV haya estado bajo límite de detección por más de seis meses. Es recomendable la determinación del HLA-B5701 antes del inicio de abacavir.
Se recomienda administrar los ARV en la presentación pediátrica indicada de acuerdo con la edad. En las tablas 31 y 32 se pueden consultar los esquemas recomendados para el TAR inicial en niños y niñas, y los fármacos ARV aprobados para uso pediátrico, sus presentaciones, dosis recomendadas y efectos secundarios más comunes.
Tabla 31. Esquemas recomendados para iniciar TAR en niñas y niños con VIH
RN hasta 14
días
Preferido
NVP + 2 INTR
Alternativo
RALa + 2 INTR
> 14 días a < 3
años
Preferido
LPV/r (AI) + 2 INTRb
Alternativoa,b
NVP + 2 INTR (en caso de no tolerar LPV/rb y sin exposición materna a profilaxis con NVP, o recién
nacida/o con profilaxis a la misma) (BII)
RAL (AII)a + 2 INTR
>3 años a < 12
añosf
1 IP/r
+
2 INTR
Preferido
LPV/r (AI)
ATV/r (BII) > 3 años
Alternativo
Etanolato de Darunavir/r (AI) en dos dosis al día, >12 años y 40 kg.
1 INNTR
+
2 INTR
Preferido
EFVc + 2 INTR (AI)
1 II
+
2 INTR
Alternativo
RAL (AII)c
DTG (AI) en > 6 años y > 30 kg d
EVG coformulado , > 12 años y > 35 kge
Esqueleto
(backbone)
INTR
Preferido
ZDV + XTC(AI), desde RN a 6 años
ABC + XTC(AI) > 3 meses
TDF + XTC > 12 años con Tanner III (BII) y IV o V(AI)
Alternativo
TDF + XTC, >2 años y adolescentes Tanner 1 o 2 con resistencia a otros INTR,
coinfecciones VHB, o en aquéllos que se desee una dosis al día y ABC no sea una
opción.
ZDV + ABC (> 3 meses)
Esquemas NO
recomendados
NVP en adolescentes con CD4 >250
LPV: lopinavir; r: ritonavir; INTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de
proteasa; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nucleósido de la
transcriptasa reversa; EFV: efavirenz; ZDV: zidovudina; II: inhibidor de integrasa; TDF: tenofovir disoproxil fumarato,
XTC: emtricitabina o lamivudina.
aRAL + 2 ITRAN, a partir de 2 semanas de edad, siempre y cuando se cuente con la presentación adecuada a cada grupo de edad (granulado hasta los 2 años, tabletas masticables en >2 años, en pacientes con capacidad de deglutir tabletas de 400 mg (>25 kg) o tuberculosis, hiperlipidemias, hijos de madres experimentadas a ARVs con sospecha o resistencia confirmada a LPV/r o INNTR.
b >2 semanas (posnatal) y > 42 semanas de edad gestacional
cDe preferencia con genotipo de resistencia basal.
d Coformulación de ABC/DTG/3TC puede indicarse en >30 kg
e EVG/COBI/FTC/TAF
f Pacientes mayores de 12 años y con Tanner 4 o 5 referirse a la tabla de tratamiento de adultos, Darunavir o Etanolato de Darunavir, RAL,EVG, DTG requieren autorización por los comités correspondientes.
 
Tabla 32. ARV utilizados en el tratamiento de niñas y niños con infección por VIH
Nombre
Presentaciones
Dosis
Observaciones
Zidovudina
(ZDV)
Solución: 50mg/5ml
Cápsula: 250mg
Solución IV: 200mg/
100 ml
-  RN<35 SDG: 2mg/kg/12 h VO por 2 semanas después 3mg/kg/12h VO por 4
semanas.
-  RN de término
ž    VO: 4mg/kg/12h
ž    IV: 3mg/kg/12h
-  Niñas/os (6 semanas a 18 años): 240mg/m2SC/dosis c/12 h VO
-  Adolescentes: 250mg c/12h o 300 mg c/12h en presentación coformulada con
3TC
Anemia, granulocitopenia, miopatía,
hepatotoxicidad.
D** Ganciclovir, TMP/SMZ, Interferón-alfa,
Aciclovir, Fluconazol, Ácido Valproico, DFH,
Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina.
iPuede ser tomada con alimentos, debe
ajustarse en falla renal y hepática.
Didanosina
(ddI)
Tableta: 250, 400mg
-  RN < 90 días: 50mg/m2SC/dosis c/12 h VO
-  Niñas/os: 90-120mg/m2SC/dosis c/12 h VO
(límites: 90-150 mg)
-  Adolescentes:
ž 60 kg: 400 mgc/24 h
ž< 60 kg: 250 mg c/24 h
Vómito, diarrea, dolor abdominal, neuropatía
periférica, hiperuricemia, hepatitis, pancreatitis.
DDelavirdina, IP
iEn ayuno, una hora antes o dos horas
después de los alimentos ***
Lamivudina
(3TC)
Solución: 10mg/ml
Tableta: 150mg
-  RN <30 días: 2 mg/kg/dosis c/12 h VO
-  Niñas/os: 4 5 mg/kg/dosis c/12 h VO
-  Niñas/os Tabletas:
-    14kg - <20kg ½ tab C/12 h VO (total 150mg)
-    >20kg - <25kg ½ tab mañana y 1 tab noche VO (total 225 mg)
-    >25 kg 1 tab C/12 h VO (total 300 mg)
-  Adolescentes:
ž 50 kg: 150mg c/12 h VO
ž< 50 kg: 4mg/kg/dosis c/12 h VO máx. 150 mg
Diarrea, vómito, exantema, neuropatía
periférica, pancreatitis, hepatitis, neutropenia.
D TMP/SMZ.
i Puede darse con alimentos, ajustar en falla
renal.
Abacavir
(ABC)
Solución: 20mg/ml
Tableta: 300 mg
-  Niñas/os >3 meses: 8 mg/kg/dosis c/12 h
-  Niñas/os tabletas:
-    14kg - <20kg ½ tab c/12 h VO (total 300mg)
-    >20kg -<25 kg ½ tab mañana y 1 tab noche VO (total 450 mg)
-    > 25 kg 1 tab C/12h VO (total 600 mg)
-  Adolescentes: máximo 300 mg c/12 h o 600 mg c/24 h VO
Fatiga, vómito, hipersensibilidad (Determinar
alelo HLA - B 5701), fiebre.
D No significativas.
i Puede darse con alimentos, vigilar en
pacientes con falla hepática.
 
Emtricitabina
(FTC)
Solución: 10 mg/ml
Cápsula: 200 mg
-  Niñas/os de 0 - < 3 meses:
ž  3 mg/kg VO cada 24 h
-  Niñas/os >3 meses:
ž <33 kg: Sol. 6 mg/kg/dosis c/24 h VO (máx. 240 mg)
ž 33 kg: cápsula 200 mgc/24 h VO
Cefalea, diarrea, náusea, exantema,
hiperpigmentación, neutropenia y acidosis
láctica.
D No significativas.
i Puede darse con alimentos.
Tenofovir disoproxil
fumarato
(TDF)
Tableta: 300 mg
-  2 a 12 años: 8 mg/kg/dosis c/24 h VO
-  Niñas/os >12 años: 300 mg c/24 h VO
Nausea, diarrea, vómito. Toxicidad ósea
como osteomalacia, disminución de densidad
mineral y alteraciones renales como calciuria,
proteinuria, glucosuria, fosfaturia. Acidosis
láctica.
Tenofovir
alafenamida
(TAF)
Tabletas TAF 25 mg/
Emtricitabina 200 mg
-  > 12 años y > 35 kg de peso:
ž  1 tab cada 24 VO
Astenia, cefalea, diarrea, nausea, aumento
de lípidos séricos, contraindicado en insuf. renal
(depuración < 30ml/minuto)
Efavirenz
(EFV)
Tableta: 600 mg
 
-  Niñas/os >3 años:
ž10 a <15 kg: 200 mg/kg/24 h VO
ž15 a <20 kg: 250 mg/kg/24 h VO
ž20 a <25 kg: 300 mg/kg/24 h VO
ž25 a <32.5 kg: 350 mg/kg/24 h VO
ž32.5 a <40 kg: 400 mg/kg/24 h VO
-  40 kg: 600 mg/kg/24 h VO
Exantema. A nivel de SNC: vértigo,
somnolencia, sueño anormal, psicosis.
Potencialmente teratogénico no se recomienda
en el 1er. Trimestre del embarazo.
Nevirapina
(NVP)
Suspensión: 10 mg/ml
Tableta: 200 mg
-  Recién nacidos < 2 semanas, profilaxis: (consultar tabla 45 y 46)
Tratamiento:
-  Niñas/os > 1 mes a <8 años: 200 mg/m2SC dosis VO c/12 h (máx. 200 mg)
-  Niñas/os 8 años: 120-150 mg/m2SC dosis VO c/12 h (máx. 200 mg)
Exantema, Hepatitis, incluyendo necrosis
hepática, hipersensibilidad con falla
multisistémica.
i Iniciar una dosis al día por dos semanas y
posteriormente incrementar a dos dosis al día.