CIRCULAR S-20.2.3.2.2 mediante la cual se comunica a las instituciones y sociedades mutualistas de seguros autorizadas para la práctica de la operación de accidentes y enfermedades, la nueva estructura del Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo de la Operación de Accidentes y Enfermedades y la forma y términos para su entrega.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Hacienda y Crédito Público.- Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
CIRCULAR S-20.2.3.2.2
Asunto: Se comunica la nueva estructura del Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo de la Operación de Accidentes y Enfermedades y la forma y términos para su entrega.
A las instituciones y sociedades
mutualistas de seguros
autorizadas para la práctica
de la operación de accidentes
y enfermedades
Con fundamento en lo dispuesto en el artículo 107 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, esas instituciones y sociedades deberán presentar ante esta Comisión, en la forma y términos que al efecto establezca, los informes y pruebas que sobre su organización, operaciones, contabilidad, inversiones o patrimonio les soliciten para fines de regulación, supervisión, control, inspección, vigilancia, estadística y demás funciones que conforme a dicha Ley u otras disposiciones legales y administrativas les corresponda ejercer.
Al respecto, con el propósito de modernizar el Sistema Estadístico para la Operación de Accidentes y Enfermedades en lo que corresponde al ramo de Gastos Médicos Grupo, y lograr una mayor eficiencia en el proceso de presentación de la información de las operaciones que realizan esas instituciones y sociedades, este Organo Desconcentrado ha resuelto modificar la estructura de los archivos de dicho Sistema.
Por otra parte, se han efectuado las adecuaciones necesarias, para que el envío de información que realizan esas instituciones y sociedades se lleve a cabo vía Internet, utilizando la página Web de esta Comisión, cuya dirección electrónica es www.cnsf.gob.mx, de conformidad con las disposiciones que para tal efecto emita esta Comisión.
Derivado de lo anterior, esta Comisión ha resuelto emitir los siguientes lineamientos a los que deberán sujetarse esas instituciones y sociedades para el envío de la información correspondiente al Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo de la Operación de Accidentes y Enfermedades, en cumplimiento a las disposiciones legales y administrativas vigentes:
PRIMERO.- Para efectos de la presente Circular, se entenderá por Grupo, cualquier conjunto de personas con un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato.
En ese sentido, dentro de este sistema estadístico también se deberá reportar la información de los denominados "seguros colectivos" de Gastos Médicos.
SEGUNDO.- Esas instituciones y sociedades deberán presentar anualmente vía Internet a esta Comisión, la información estadística correspondiente para el Ramo de Gastos Médicos Grupo, misma que deberá enviarse dentro de los primeros sesenta y seis días naturales siguientes al cierre del ejercicio.
En caso de que la fecha límite para la presentación de la información estadística de que se trata, sea día inhábil, se considerará como fecha límite el día hábil inmediato siguiente.
Asimismo, en caso de que por causa de fuerza mayor dicho envío no sea posible realizarlo como se ha señalado, esas instituciones y sociedades podrán entregar la información en medio magnético en la Dirección General de Informática de esta Comisión, sita en Avenida Insurgentes Sur 1971, Torre 2 Norte, Primer Piso, Colonia Guadalupe Inn, C.P. 01020, México, D.F. en horario de 9:00 a 14:00 y de 15:00 a 18:00 horas, en días hábiles, a mas tardar el día hábil siguiente al de la fecha de entrega por Internet, en donde se les hará entrega del acuse de recibo correspondiente.
Con independencia de lo anterior, las instituciones y sociedades en su caso, mediante escrito libre, podrán exponer las precisiones que consideren convenientes sobre la información estadística presentada, de conformidad con los términos establecidos en el lineamiento noveno.
TERCERO.- Esas instituciones y sociedades deberán presentar los archivos electrónicos que contengan la información estadística para el Ramo de Gastos Médicos Grupo, de acuerdo a los lineamientos establecidos en la presente Circular, únicamente por vía remota, utilizando la página Web de esta Comisión, sujetándose al "Manual del Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo de la Operación de Accidentes y Enfermedades", que como anexo se adjunta a la presente Circular, y de conformidad con las disposiciones que al efecto dé a conocer esta Comisión en su oportunidad relativas a la integración de archivos, empaquetamiento y técnicas de envío.
Los catálogos contenidos en dicho Manual podrán modificarse y/o actualizarse mediante disposiciones administrativas que emita esta Comisión para tal efecto.
CUARTO.- La información estadística a que se refiere la presente Circular, deberá organizarse en dos archivos tipo texto, uno correspondiente a la información estadística relativa a la Emisión, y el otro para reportar la información relativa a los Siniestros, de conformidad con lo establecido en el "Manual del Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo de la Operación de Accidentes y Enfermedades".
Los nombres de los archivos antes mencionados, deberán integrarse de la siguiente manera:
· Para el archivo correspondiente a la EMISION:
Tipo de Compañía + Clave de la Compañía + Año + EMI + GMG + .TXT
· Para el archivo relativo a SINIESTROS:
Tipo de Compañía + Clave de la compañía + Año + SIN + GMG + .TXT
Donde:
Tipo de Compañía S = Seguros y H = Salud.
Clave de la compañía = Número que le haya sido asignado a la compañía por esta Comisión. Dicho número deberá antecederse por ceros hasta completar cuatro posiciones.
Año = Ultimos dos dígitos del ejercicio que se reporta.
EMI = Emisión
SIN = Siniestros
GMG = Gastos Médicos Grupo.
TXT = Extensión que se refiere a un archivo (ASCII) plano de tipo texto.
Ejemplo: Los nombres de los dos archivos del Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo para la compañía 48, a diciembre del 2008 serán:
S004808EMIGMG.TXT y S004808SINGMG.TXT
QUINTO.- Esas instituciones y sociedades deberán entregar los dos archivos de información estadística a que se refiere el lineamiento anterior presentando en el primer registro de ambos archivos, un "registro de control" de conformidad con lo siguiente:
El "registro de control" deberá especificar en el primer renglón de cada columna del archivo la suma de todos los montos reportados en esa columna, cuando se trate de campos numéricos (montos o cantidades), o el número total de registros que contengan información diferente de vacío, para los otros tipos de campos. En ambos casos los valores deberán estar delimitados por el signo "|" conocido como "pipe". En caso de que la institución o sociedad no tenga movimientos que reportar, el primer renglón del archivo deberá ser llenado con un "cero" por cada campo que éste contenga y los demás renglones estarán vacíos.
En caso de que alguna(s) de las cifras del "registro de control" no sea(n) consistente(s) con lo reportado en el archivo de texto correspondiente, la información se considerará como no presentada para los efectos de la presente Circular.
SEXTO.- Los montos a los que se refiere la presente Circular corresponden a cifras históricas (no reexpresadas) y se deberá considerar, cuando así se requiera, el tipo de cambio o valor de referencia de
conformidad con lo establecido en el "Manual del Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo de la Operación de Accidentes y Enfermedades".
SEPTIMO.- El envío de la información a que se refiere la presente Circular, deberá hacerse de manera completa, de conformidad con lo establecido en los presentes lineamientos, así como en la forma y términos que en los mismos se señalan. Por lo anterior, se considerará entregada la información del Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo, cuando esas instituciones y sociedades hayan enviado la información correspondiente en tiempo y forma, y cuenten con los Acuses de Recibo correspondientes (uno por cada archivo de texto definido en el lineamiento cuarto).
A falta de cualquiera de los elementos anteriores, se considerará como no entregada para los efectos de la presente Circular.
OCTAVO.- Una vez que esas instituciones y sociedades hayan realizado la carga de información, deberán validarla en el propio sistema; ya aprobada la validación, deberán enviarla vía Internet.
Una vez que la información sea recibida, se generará el acuse de recibo correspondiente. Dicho acuse mostrará el número de transacción con el que se registra el envío correspondiente, así como la fecha y la hora del mismo. La confirmación de recepción de la información quedará disponible en el sistema.
Aquella información cargada en el sistema pero que no haya sido enviada de forma exitosa, será considerada como no presentada, no obstante que haya sido validada con éxito.
Posteriormente, la Comisión realizará las validaciones manuales que considere convenientes para comprobar la calidad de la información recibida.
NOVENO.- Para el caso de que la institución o sociedad se encuentre facultada en la Operación de Accidentes y Enfermedades en el ramo de Gastos Médicos y no haya tenido movimientos ni pólizas en vigor en los Seguros de Gastos Médicos Grupo, será necesario que presente todos los archivos del sistema, de conformidad con lo estipulado en los lineamientos cuarto y quinto.
Con independencia de lo anterior, esas instituciones y sociedades en su caso podrán exponer las precisiones que consideren convenientes, mediante un escrito firmado por el Director General de la institución o sociedad o, en su defecto, por algún funcionario del nivel inmediato inferior al de aquél. Dicho escrito deberá ser presentado dentro de los primeros sesenta y seis días naturales siguientes al cierre del ejercicio a reportar, en la Dirección General de Informática de esta Comisión, sita en Avenida Insurgentes Sur 1971, Torre 2 Norte, Primer Piso, Colonia Guadalupe Inn, C.P. 01020, México, D.F. en horario de 9:00 a 14:00 y de 15:00 a 18:00 horas, en días hábiles.
DECIMO.- En aquellos casos en que esas instituciones y el contratante de alguna póliza hayan convenido que la administración de la misma sea llevada a cabo por este último, se deberá establecer en el contrato respectivo que la Institución de Seguros tendrá acceso a la información correspondiente, a efecto de cumplir en tiempo y forma con lo establecido en esta Circular, así como con los requerimientos de información establecidos por esta Comisión.
DECIMO PRIMERO.- De acuerdo con los lineamientos establecidos en la presente Circular, esas instituciones y sociedades podrán hacerse acreedoras a una o más de las sanciones establecidas en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros por los siguientes motivos:
a) Por la falta de presentación de la información a que se refiere la presente Circular dentro de los plazos establecidos para tales efectos o por la presentación extemporánea de la citada información.
b) Cuando la información que hayan presentado sea incorrecta, incompleta y/o inadecuada, y que dé lugar a su sustitución, de acuerdo con las validaciones que realice esta Comisión.
TRANSITORIOS
PRIMERO.- La presente Circular entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación y sustituye y deja sin efectos a la diversa S-20.2.3.2.2 de 10 de noviembre de 2006, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de diciembre del mismo año.
SEGUNDO.- La Circular S-20.2.3.2.2 de 10 de noviembre de 2006 publicada en el Diario Oficial de la Federación el 11 de diciembre del mismo año, quedará en vigor para el sólo efecto de aplicar las sanciones previstas en dicha Circular.
TERCERO.- Las instituciones y sociedades mutualistas de seguros deberán presentar la información estadística relativa al ramo de Gastos Médicos Grupo correspondiente al ejercicio 2008, en los términos previstos en esta Circular o de conformidad con lo establecido en la Circular S-20.2 del 7 de septiembre de 2001 publicada en el Diario Oficial de la Federación del 17 del mismo mes y año y en la Circular S-20.2.3 del 16 de diciembre de 1998.
Lo anterior se hace de su conocimiento con fundamento en el artículo 108 fracción IV de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y de conformidad con el Acuerdo por el que la Junta de Gobierno de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas delega en el presidente la facultad de emitir las disposiciones necesarias para el ejercicio de las facultades que la ley le otorga a dicha Comisión y para el eficaz cumplimiento de la misma y de las reglas y reglamentos, emitido el 2 de diciembre de 1998 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 4 de enero de 1999.
Atentamente
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 22 de septiembre de 2008.- El Presidente de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, Manuel S. Aguilera Verduzco.- Rúbrica.
ANEXO
Manual del Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo de la Operación de Accidentes y
Enfermedades
Contenido.
I. Consideraciones generales.
II. Estructura de los archivos de información del Sistema Estadístico.
III. Definición de campos que conforman los archivos de información estadística.
III.1 Archivo de información "EMISION".
III.2 Archivo de información "SINIESTROS".
IV. Catálogos.
I. Consideraciones generales.
El Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo estará conformado por dos archivos de información:
1.- Archivo de información "EMISION"
Este archivo contendrá la información referente a la emisión de pólizas y certificados, considerando las siguientes definiciones:
· Expirada o Terminada: Es aquella póliza o certificado cuyo período de cobertura terminó durante el ejercicio que se está reportando.
· Cancelada: Es aquella póliza o certificado en el cual, el derecho a la(s) cobertura(s) del plan ha terminado, por cualquier causa, excepto las de expiración y siniestro en el ejercicio de reporte.
· En Vigor: Es aquella póliza o certificado cuyo plazo de cobertura al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta no se encuentra cancelada o expirada.
· Alta: Se refiere a la entrada de cualquier asegurado como integrante del Grupo a la póliza durante el ejercicio que se reporta.
· Baja: Se refiere a la salida de cualquier asegurado como integrante del Grupo de la póliza durante el ejercicio que se reporta.
Todos los registros provendrán del seguro directo al 100% del riesgo asegurado, salvo especificación en contrario.
En los casos de cancelación de primas o cualquier otro tipo de asiento que afecte la contabilidad, realizados en el periodo de reporte y que procedan de pólizas que no estuvieron al menos un día vigente en dicho periodo, no se deberá incluir registro alguno de la póliza o certificado. Sin embargo, se deberá reportar en una carta de aclaraciones, el resumen de dichas cancelaciones o asientos contabilizados en el periodo de reporte.
En el caso del archivo de siniestros, se reportarán todo lo reclamado durante el periodo de reporte, sin importar que la póliza que le dio origen, haya sido emitida en periodos anteriores y no haya estado en vigor en algún momento del periodo de reporte.
Todos los montos de sumas aseguradas de aquellas pólizas cuyo estatus sea cancelado al cierre del ejercicio que se reporta, deberán reportarse con valor cero.
Para las pólizas renovables, cuya renovación se haya dado dentro del periodo de reporte, se registrará la última vigencia. Donde las primas emitidas de cada beneficio durante el año y que pertenezcan a la(s) póliza(s) por renovar, serán acumuladas en la última renovación para cada beneficio que corresponda. Asimismo, en caso de que la renovación no tenga uno o más de los beneficios de la(s) vigencia(s) anterior(es), deberán acumular dichas primas en el básico de la última renovación. Respecto de las Sumas Aseguradas por beneficio, serán las alcanzadas en la renovación y para las primas de riesgo, serán las que pertenezcan a la renovación.
Para el caso de pólizas en administración de riesgos conocidas como "cash flow", en donde la institución o sociedad no cubre riesgo alguno, sino que solamente administra un fondo para siniestros, no deberán formar parte de la estadística, ni ser mencionada en carta de aclaraciones alguna.
2.- Archivo de información "SINIESTROS"
Este archivo contendrá la información referente a la siniestralidad correspondiente a lo reclamado en el ejercicio que se reporta, considerando las siguientes definiciones:
· Pagado parcial: Es aquel siniestro en el que al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, se ha realizado parte del pago pero no se ha finiquitado.
· Pagado total: Es aquel siniestro en el que al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, se encuentra finiquitado.
· Pendiente de pago: Es aquel siniestro que al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, no se ha realizado ningún pago.
· Rechazado o cancelado: Se refiere a los siniestros que al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta han sido determinados como no aceptados o no procedentes.
· Litigio: Se refiere a los siniestros que se encuentran en proceso legal, es decir, que se encuentran en la reserva específica y aún no existe una sentencia, laudo o resolución sobre dichos siniestros al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta.
Todas las cantidades deberán reportarse en pesos, incluyendo las pólizas en moneda extranjera o indizada y se deberá considerar, en su caso, el tipo de cambio o valor de referencia utilizado al momento de su registro contable.
Para facilitar el manejo de los campos que componen los archivos de información, se establece la siguiente definición:
Registro: Es el renglón completo del archivo de información, que se abre para cada integrante del Grupo (certificado), considerando todas las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del periodo que se reporta, y que contiene la información de acuerdo con la siguiente estructura de archivo, a excepción de las pólizas renovables, que sólo la última renovación será reportada.
Las pólizas con vigencia adelantada o vencida, cuyas primas se contabilizaron dentro del periodo de reporte, deberán ser incluidas en este archivo de información estadística.
II. Estructura de los archivos de información del Sistema Estadístico.
El manejo de los campos contenidos en el archivo de información deberá ajustarse a los siguientes criterios:
1. Cada renglón debe contener todos los campos que se detallan en la Circular S-20.2.3.2.2 y respetar el orden que en la misma se indica.
2. Cada campo deberá estar separado por el signo "|" conocido como "pipe".
3. En los campos alfanuméricos donde no haya información o no se deba registrar información se dejarán vacíos, por lo que sólo será necesario cerrar el campo con el separador respectivo, mismo que aparecerá junto al anterior, quedando dos separadores continuos, ejemplo ||; en el caso de campos numéricos se deberá capturar el valor cero y cerrar el campo con el separador respectivo, ejemplo: |0|.
4. Los ceros contenidos en las claves de los catálogos, no deberán omitirse, asimismo, las mayúsculas y minúsculas dentro de las claves de los catálogos alfanuméricos deberán respetarse.
5. El registro de los campos correspondientes a montos deberá realizarse en moneda nacional y no al millar u otra conversión.
6. Los montos reportados no deberán contener comas, contendrán el punto decimal y cuando se trate de cifras negativas, deberán iniciar con el signo "-", antepuesto al monto correspondiente.
7. Todas las cantidades en pesos deberán considerar no más de dos cifras decimales, cuando así lo requiera la descripción del campo correspondiente. Para los montos solicitados sin decimales, deberán ser redondeados, así como aquellos montos solicitados a dos decimales y que provengan de algún cálculo, deberán ser redondeados a la primera centésima.
8. El formato para los campos de fechas será aaaammdd.
9. En aquellos campos que requieran caracteres alfabéticos, éstos deberán ser reportados con mayúsculas (no deberán utilizar minúsculas) excepto en los campos correspondientes al número de póliza, asegurado, siniestro y reclamación.
10. En ningún caso deberán registrarse signos especiales dentro de los campos, como por ejemplo: /, $, %, &, ?, #, |, @, etc., es decir, ningún signo diferente al alfabeto castellano en mayúsculas, o diferente a los números arábigos del 0 al 9. Primera excepción el signo "-" (negativo) para los campos numéricos que lo ameriten, segunda excepción en los campos que hacen referencia a número de póliza, certificado, siniestro o reclamación y, tercera excepción el signo "pipe", que significa fin de campo.
11. Al final de cada registro deberá agregarse el signo ";" (punto y coma, que es el separador de registros), antecedido del signo "|" pipe, así como un salto de registro al final del renglón (Enter).
Ejemplos:
a) Si se requiere reportar en un campo inicial la clave "0048", ésta deberá aparecer como:
0048|
b) Si se requiere reportar en un campo intermedio una cantidad negativa por $34,527.045 pesos, esta cifra deberá aparecer como:
|-34527.05|
c) Si se requiere reportar en un campo final la fecha 15 de junio de 1988, ésta deberá aparecer como:
|19880615|;
A continuación se presenta la lista de campos de los archivos de información solicitados, iniciando con el de "EMISION", considerando las principales características de cada uno de los campos que conforman el Sistema Estadístico para el Ramo de Gastos Médicos Grupo de la Operación de Accidentes y Enfermedades, es decir, se identifica la descripción de cada campo, su longitud máxima, su tipo y si el campo está ligado a un catálogo (es decir, claves).
A. Lista de campos del archivo de información "EMISION" |
No. | Campo | Longitud máxima | Tipo | No. de Catálogo |
1 | Compañía (tipo) valores "S" o "H" | 1 | Alfanumérico | |
2 | Compañía (clave) | 4 | Alfanumérico | |
3 | Año de reporte | 4 | Numérico | |
4 | Póliza (número) | 20 | Alfanumérico | |
5 | Certificado (número) | 20 | Alfanumérico | |
6 | Tipo de seguro valor único "G" | 1 | Alfanumérico | |
7 | Moneda | 1 | Alfanumérico | |
8 | Fecha de inicio de vigencia | 8 | Fecha | |
9 | Fecha de fin de vigencia | 8 | Fecha | |
10 | Fecha de alta (certificado) | 8 | Fecha | |
11 | Fecha de baja (certificado) | 8 | Fecha | |
12 | Fecha de nacimiento | 8 | Fecha | |
13 | Sexo | 1 | Alfanumérico | |
14 | Póliza (estatus) | 1 | Numérico | 1 |
15 | Certificado (estatus) | 1 | Numérico | 1 |
16 | Póliza (modalidad S.A.) | 1 | Alfanumérico | |
17 | Forma de venta | 1 | Alfanumérico | |
18 | Entidad del contratante | 2 | Alfanumérico | 2 |
19 | S.A. alcanzada beneficio 1 | 20 | Numérico | |
20 | S.A. alcanzada beneficio 2 | 20 | Numérico | |
21 | Prima emitida beneficio 1 | 15 | Numérico | |
22 | Prima emitida beneficio 2 | 15 | Numérico | |
23 | Prima riesgo beneficio 1 | 15 | Numérico | |
24 | Prima riesgo beneficio 2 | 15 | Numérico | |
25 | Tipo de dividendo | 1 | Numérico | 3 |
26 | Monto del dividendo | 15 | Numérico | |
27 | Año póliza | 2 | Numérico | |
28 | Inicio de cobertura | 1 | Numérico | |
29 | Microseguro | 1 | Numérico | |
A continuación se muestra la descripción de cada campo del archivo de información de "SINIESTROS":
B. Lista de campos del archivo de información "SINIESTROS" |
No. | Campo | Longitud máxima | Tipo | No. de Catálogo |
1 | Compañía (tipo) valores "S" o "H" | 1 | Alfanumérico | |
2 | Compañía (clave) | 4 | Alfanumérico | |
3 | Año de reporte | 4 | Numérico | |
4 | Póliza (número) | 20 | Alfanumérico | |
5 | Certificado (número) | 20 | Alfanumérico | |
6 | Siniestro (número) | 20 | Alfanumérico | |
7 | Reclamación (número) | 20 | Alfanumérico | |
8 | Tipo de seguro valor único "G" | 1 | Alfanumérico | |
9 | Fecha de ocurrencia del siniestro | 8 | Fecha | |
10 | Fecha de reporte de la reclamación | 8 | Fecha | |
11 | Estatus de la reclamación | 1 | Numérico | 4 |
12 | Entidad de ocurrencia del siniestro | 2 | Alfanumérico | 2 |
13 | Monto de honorarios | 15 | Numérico | |
14 | Monto de hospitalización | 15 | Numérico | |
15 | Monto de medicamentos | 15 | Numérico | |
16 | Monto de estudios auxiliares | 15 | Numérico | |
17 | Monto de otros gastos | 15 | Numérico | |
18 | Causa del siniestro o reclamación | 3 | Alfanumérico | ICD-10 |
19 | Monto del deducible | 15 | Numérico | |
20 | Monto del coaseguro (convenido) | 15 | Numérico | |
21 | Año póliza | 2 | Numérico | |
III. Definición de los campos que conforman los archivos de información estadística.
III.1 Archivo de información "EMISION".
A continuación se define cada uno de los campos que conforman el archivo de información estadística "EMISION":
1. Compañía (tipo): Se especificará para todos los registros del archivo, con la clave del tipo de compañía que hace entrega del archivo de información cuyos valores serán "S" o "H".
2. Compañía (clave): Se especificará para cada registro del archivo, la clave de la compañía que hace entrega del mismo.
3. Año de reporte: Se capturará el año de reporte para cada registro, mismo que corresponderá al cierre del periodo de reporte que se trate, con el formato aaaa.
4. Póliza (número): Se identificará a cada registro con el número de la póliza que la propia compañía le haya asignado, tanto al registro del titular del seguro como los correspondientes a cada uno de los beneficiarios o certificados. Dicho número deberá guardar consistencia con el archivo actual y futuro de emisión y siniestros. Este campo se reportará para cada una de las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o asegurado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
5. Certificado (número): Se especificará el número de certificado, que la institución le haya asignado, mismo que no podrá repetirse dentro de una misma póliza, en caso de que la institución por cuestiones administrativas asigne el mismo número de certificado a dos o más integrantes de la póliza, deberá diferenciarlos de manera única considerando que los números asignados deberán ser consistentes con el archivo actual y futuro de emisión y siniestros. Este campo se reportará para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
6. Tipo de seguro: Se identificará a cada registro con el valor G = Grupo. Este campo se reportará para cada una de las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentre en vigor en esta última fecha.
7. Moneda: Para cada registro se reportará la moneda en que fue emitida la póliza utilizando las claves; N = Nacional, E = Extranjera o I = Indizada. Este campo se reportará para cada una de las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
8. Fecha de inicio de vigencia: Se reportará la fecha a partir de la cual la póliza del certificado a quien corresponde el registro entró en vigor o la fecha en que entrará en vigor para el caso de pólizas de emisión adelantada. Este campo se reportará para cada una de las pólizas o asegurados que hayan estado al menos un día en vigor del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
9. Fecha de fin de vigencia: Se reportará la fecha en que finaliza la vigencia o cobertura de la póliza del certificado. Este campo se reportará para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
10. Fecha de alta (certificado): Corresponde a la fecha en que se dio de alta en la póliza el certificado a quien corresponde el registro. Este campo se reportará para cada uno de los certificados de pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
11. Fecha de baja (certificado): Corresponde a la fecha en que se dio de baja en la póliza el certificado a quien corresponde el registro. Este campo se reportará para cada una de las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha. Si el registro o certificado no se encuentra dado de baja, deberá reportarse vacío.
12. Fecha de nacimiento: Se especificará la fecha de nacimiento del certificado a quien corresponda el registro, indicando el año, mes y día de su nacimiento. Este campo se reportará para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
13. Sexo: Se identificará el sexo del certificado a quien corresponda el registro, donde los valores permitidos son F = Femenino y M = Masculino, para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
14. Póliza (estatus): Se reportará mediante las claves del catálogo 1 y correspondiendo a las definiciones establecidas en la sección I, la situación en que se encuentra la póliza a la fecha de reporte y en el caso de pólizas "diferidas", tendrán el estatus de vigor. Entendiéndose como "diferidas", al hecho de que el inicio de la póliza sea posterior al periodo que se reporta, es decir, emisión adelantada. Este campo deberá reportarse para todas las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
15. Certificado (estatus): Se reportará mediante las claves del catálogo 1 y correspondiendo a las definiciones establecidas en la sección I, la situación en que se encuentra el certificado a la fecha de reporte y en el caso de pólizas "diferidas", tendrán el estatus de vigor. Entendiéndose como "diferidas", al hecho de que el inicio de la póliza sea posterior al periodo que se reporta, es decir, emisión adelantada. Este campo deberá reportarse para todas las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
16. Póliza (modalidad S.A.): Se identificará a cada registro con el valor N = Suma Asegurada normal o S = Sin límite. Este campo se reportará para cada una de las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
17. Forma de venta: Se reportará el conducto a través del cual, fue contratada la póliza en la fecha en que se emitió la póliza del certificado a quien corresponde el registro. Tendrá el valor de A = Agente (persona física), B = Broker (persona moral), C = Conducto directo, D = Empleado Bancario, E = Venta Masiva y F = Otros. Este campo se reportará para cada una de las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentre en vigor en esta última fecha.
Se entenderá por Venta Masiva, aquellas pólizas de seguro caracterizadas por su estandarización y sencillez, emitidas a personas físicas, cuyos beneficiarios sean también personas físicas, y que hayan sido contratadas de forma voluntaria (no sean derivadas de previsión social ni vinculadas a una operación crediticia ni derivadas de una licitación) y que hayan sido comercializadas a través de venta directa por un canal diferente a Banca-Seguros.
18. Entidad del contratante: Se especificará el estado de la República (o el extranjero) en donde radique el contratante especificado en la solicitud de la póliza, clasificado de acuerdo al catálogo 2, para cada una de las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
19. S.A. alcanzada beneficio 1: Se registrará el monto de suma asegurada alcanzada (sin decimales), a la emisión de la póliza o certificado, para el beneficio 1 (básico) de Gastos Médicos derivados de un accidente o enfermedad sufrido por el asegurado. En caso de tratarse de pólizas sin límite de S.A., se reportará el valor "0".
Ejemplos;
Suma asegurada: Llenado del campo:
Gastos Médicos Grupo:100,000 |100000|
Gastos Médicos Grupo ilimitada: |0|
Para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
20. S.A. alcanzada beneficio 2: Se registrará la suma de los montos de sumas aseguradas alcanzadas (sin decimales), a la emisión de la póliza o certificado, para el beneficio 2 (coberturas opcionales). En caso de que no se haya contratado ninguna cobertura opcional, este campo se deberá reportar en cero.
Ejemplos;
Concepto y suma asegurada: Llenado del campo:
Otras coberturas: 150,000 |150000|
Otras coberturas: 25,000 y 35,500 |60500|
Otras coberturas: Ninguna |0|
Para cada una de las pólizas o certificados que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentre en vigor en esta última fecha.
21. Prima emitida beneficio 1: Se registrará la prima emitida registrada en el periodo de reporte (monto con 2 decimales) del beneficio 1 (básico), para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
22. Prima emitida beneficio 2: Se registrará la suma de las primas emitidas registradas en el periodo de reporte (monto con 2 decimales) del beneficio 2 (coberturas opcionales). Para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
En caso de que no se haya contratado ninguna cobertura opcional, este campo se deberá reportar en cero.
23. Prima riesgo beneficio 1: Se registrará la prima de riesgo a la emisión (monto con 2 decimales) del beneficio 1 (básico), para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
24. Prima riesgo beneficio 2: Se registrará la prima de riesgo a la emisión (monto con 2 decimales) del beneficio 2 (coberturas opcionales). Para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha. En caso de que no se haya contratado ninguna cobertura opcional, este campo se deberá reportar en cero.
25. Tipo de dividendo: En aquellas pólizas que tengan preestablecido el dividendo al final o durante la vigencia de la misma, se reportará de acuerdo al catálogo 3 el tipo de dividendo pactado. Para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
26. Monto del dividendo: Se reportará el monto correspondiente al incremento neto (con dos decimales) que la aseguradora registre por concepto de participación en las utilidades obtenidas por la compañía, ya sea en la operación global de la cartera a la que pertenece dicha póliza, o bien con base en experiencia propia de cada contrato, de la cuenta 5203. El monto correspondiente al dividendo deberá reportarse en el primer registro o certificado de la póliza, evitando repetirlo en los certificados subsecuentes o prorratearlo. En caso de que este concepto no exista, se deberá reportar el campo en cero.
27. Año póliza: Se identificará a cada registro con el número de años de antigüedad de la póliza, considerándose como año póliza al periodo que comprende su aniversario. En caso de que la póliza a la fecha de reporte, se encuentre antes de cumplir su primer año póliza, deberá ser considerada con antigüedad igual a 1.
Ejemplos:
Aniversarios Llenado del campo
Antes de cumplir su 1er. aniversario = |1|
1er. Aniversario cumplido = |1|
2do. Aniversario cumplido = |2|
Para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
28. Inicio de cobertura: Se especificará para cada registro de la póliza la forma en que inicia su cobertura, donde los valores permitidos son, 1 = Diferida, 2 = No Diferida. Entendiéndose como "diferido", al hecho de que leal inicio de cobertura de la póliza sea posterior al periodo que se reporta, es decir, emisión adelantada. Si el registro en este campo tiene el valor 1 y la póliza que le da origen se emite por primera vez (1er. año), entonces se reportará 1 en el campo Año póliza.
Para cada uno de los certificados de las pólizas que hayan estado en vigor al menos un día del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
29. Microseguro: Se reportará mediante los siguientes valores: 0 = No y 1 = Si, para aquellas pólizas que sean consideradas como tales, de acuerdo con la definición referida en la Circular S-8.1 Disposición Segunda Inciso d) vigente.
III.2 Archivo de información "SINIESTROS".
A continuación se definen cada uno de los campos que conforman el archivo de información estadística para "SINIESTROS". Es pertinente hacer notar que para todo registro que se reporte en este archivo, debe existir al menos un monto de siniestro reclamado por concepto de algún beneficio.
1. Compañía (tipo): Se especificará para todos los registros del archivo, con la clave del tipo de compañía que hace entrega del archivo de información cuyos valores serán "S" o "H".
2. Compañía (clave): Se especificará para cada registro del archivo, la clave de la compañía que hace entrega del mismo.
3. Año de reporte: Se capturará el año de reporte para cada registro, mismo que corresponde al cierre del ejercicio de reporte que se trate, con el formato aaaa.
4. Póliza (número): Se identificará a cada registro con el número de la póliza que la propia compañía le haya asignado, tanto al registro del titular del seguro como los correspondientes a cada uno de los dependientes o certificados. Este campo se deberá reportar para todos los siniestros reclamados del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentre en vigor en esta última fecha. Dicho número deberá guardar consistencia con el archivo actual y futuro de emisión y siniestros.
5. Certificado (número): Se especificará el número de certificado, que la institución le haya asignado, mismo que no podrá repetirse dentro de una misma póliza. Este campo se reportará para todos los siniestros reclamados por cada certificado del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentre en vigor en esta última fecha. El número de asegurado no podrá repetirse dentro de una misma póliza, en caso de que la institución por cuestiones administrativas asigne el mismo número de certificado a dos o más integrantes de la póliza, deberá diferenciarlos de manera única considerando que los números asignados deberán ser consistentes con el archivo actual y futuro de emisión y siniestros.
6. Siniestro (número): Se reportará el número de siniestro asignado (a cada reclamación corresponderá un registro) cuya reclamación se registró en el ejercicio que se reporta. Dicho número deberá guardar consistencia con el archivo actual y futuro de siniestros. Este campo se reportará para todos los siniestros reclamados por cada certificado del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
7. Reclamación (número): Se reportará el número de reclamación derivado del siniestro registrado en el ejercicio que se reporta. Dicho número deberá guardar consistencia con el archivo actual y futuro de siniestros. Este campo se reportará para todos los siniestros reclamados por cada certificado del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
8. Tipo de seguro: Se identificará a cada registro con el valor G = Grupo. Este campo deberá reportarse para las pólizas o certificados de todos los siniestros reclamados del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
9. Fecha de ocurrencia del siniestro: Se reportará la fecha del comprobante del primer gasto erogado del siniestro, independientemente del ejercicio que se reporta. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
10. Fecha de reporte de la reclamación: Se reportarán el año, mes y día en que fue registrado contablemente a la compañía la reclamación en el ejercicio que se reporta Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
11. Estatus de la reclamación: Se reportará mediante la clave del catálogo 4, y correspondiendo a las definiciones establecidas en la Sección I, para las reclamaciones registradas en el ejercicio que se reporta. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha. El estatus del siniestro o reclamación es independiente del estatus de la póliza y/o certificado.
12. Entidad de ocurrencia del siniestro: Se especificará la entidad federativa de México (o el extranjero)
donde ocurrió el siniestro, clasificado de acuerdo al catálogo 2, cuya reclamación se registró en el ejercicio que se reporta. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
13. Monto de honorarios: Se reportará el importe total procedente (con dos decimales), sin descontar deducible ni coaseguro de gastos médicos por el concepto de honorarios médicos. En el caso de los registros cuyo monto no exista, este campo se reportará en cero. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
14. Monto de hospitalización: Se reportará el importe total procedente (con dos decimales) sin descontar deducible ni coaseguro de gastos médicos por el concepto de hospitalización. En el caso de los registros cuyo monto no exista, este campo se reportará en cero. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
15. Monto de medicamentos: Se reportará el importe total procedente (con dos decimales) sin descontar deducible ni coaseguro de gastos médicos por el concepto de medicamentos fuera del hospital. En el caso de los registros cuyo monto no exista, este campo se reportará en cero. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
16. Monto de estudios auxiliares: Se reportará el importe total procedente (con dos decimales) sin descontar deducible ni coaseguro de gastos médicos por el concepto de estudios auxiliares. En el caso de los registros cuyo monto no exista, este campo se reportará en cero. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
17. Monto de otros gastos: Se reportará el importe total procedente (con dos decimales) sin descontar deducible ni, coaseguro de gastos médicos por el concepto de otros gastos. En el caso de los registros cuyo monto no exista, este campo se reportará en cero. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
18. Causa del siniestro o reclamación: Se reportará mediante clave del catálogo ICD-10 (International Classification of Diseases No. 10, con las tres primeras posiciones de la clave, es decir, la enfermedad o accidente genérico), la causa del siniestro ocurrido al asegurado, de los siniestros reclamados durante el ejercicio que se reporta. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
19. Monto del deducible: Se reportará la cantidad (con dos decimales) que quedó a cargo del certificado por este concepto, de las reclamaciones hechas durante el ejercicio que se reporta. En el caso de los registros cuyo monto no exista o no aplique, este campo se reportará en cero. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
20. Monto Coaseguro (convenido): Se reportará la cantidad (con dos decimales) a cargo del asegurado por este concepto, de las reclamaciones durante el ejercicio que se reporta. En el caso de los registros cuyo monto no exista o no aplique, este campo se reportará en cero. Este campo será capturado para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado una reclamación del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentren en vigor en esta última fecha.
21. Año póliza: Se identificará a cada registro con el número de años de antigüedad que la póliza tenía al momento de ocurrir el siniestro, debido a que hay siniestros que ocurrieron en ejercicios anteriores al que se reporta, cuyas pólizas pueden o no estar en vigor. Este valor se reportará en números enteros, considerándose como año póliza al periodo que comprende su aniversario. Dicho número deberá guardar consistencia con el archivo actual y futuro de emisión. Para cada una de las pólizas o certificados que hayan presentado reclamaciones del 1o. de enero al 31 de diciembre del ejercicio que se reporta, independientemente de que la póliza o certificado no se encuentre en vigor en esta última fecha.
IV CATALOGOS
Catálogo 1
Clave | Estatus de la póliza o certificado |
1 | Vigor |
2 | Expirada o terminada |
3 | Cancelada |
4 | Baja por muerte |
Catálogo 2
Clave | Entidad federativa |
01 | Aguascalientes |
02 | Baja California |
03 | Baja California Sur |
04 | Campeche |
05 | Coahuila |
06 | Colima |
07 | Chiapas |
08 | Chihuahua |
09 | Distrito Federal |
10 | Durango |
11 | Guanajuato |
12 | Guerrero |
13 | Hidalgo |
14 | Jalisco |
15 | Estado de México |
16 | Michoacán |
17 | Morelos |
18 | Nayarit |
19 | Nuevo León |
20 | Oaxaca |
21 | Puebla |
22 | Querétaro |
23 | Quintana Roo |
24 | San Luis Potosí |
25 | Sinaloa |
26 | Sonora |
27 | Tabasco |
28 | Tamaulipas |
29 | Tlaxcala |
30 | Veracruz |
31 | Yucatán |
32 | Zacatecas |
33 | Extranjero |
34 | Desconocido |
Catálogo 3
Clave | Tipo de dividendo |
1 | Experiencia Propia |
2 | Experiencia Global |
3 | Sin dividendo |
Catálogo 4
Clave | Siniestro (estatus) |
1 | Pagado Total |
2 | Pagado parcial |
3 | Pendiente de pago |
4 | Litigio |
5 | Rechazado o cancelado |
_________________________
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